Är järnbrist orsaken till anemi bland kvinnor i Kambodja?

Bakgrund:

Anemi är ett allvarligt folkhälsoproblem i Kambodja, som drabbar ~44% av kvinnor i reproduktiv ålder. Definierat som en hemoglobinkoncentration (Hb) under 120 g/L, kan anemi öka risken för negativa graviditetsresultat och försämra arbetsförmågan och produktiviteten. De potentiella orsakerna till anemi är dålig näring (t. mikronäringsämnen), genetiska Hb-störningar (t.ex. talassemi), och inflammation och sjukdom.

Globalt tros den vanligaste orsaken till anemi vara järnbristanemi (IDA). Detta antogs vara den främsta orsaken till anemi i Kambodja, eftersom kambodjanska dieter, som huvudsakligen består av ris, saknar järnrika animaliska livsmedel. Våra resultat från en tidigare studie i Kambodja (en kanadensisk regeringsfinansierad studie som undersöker flera interventioner för att förbättra mat- och näringssäkerheten) visade att IDA nästan inte existerar och utmanar detta antagande. I en tvärsnittsundersökning av 450 kvinnor från landsbygden i Kambodja hade endast 1,0 % Hb och ferritinnivåer som tyder på IDA (Hb <120 g/L och ferritin <15 μg/L). En nationell undersökning som genomfördes av UNICEF 2014 fann liknande låga andelar av IDA (Dr. Arnaud Laillou, UNICEF Kambodja). Andra mikronäringsämnen som är kända för att vara associerade med anemi var också låga (<3%) inklusive folat och vitamin B12 och B6. Å andra sidan var andra näringsämnen som är kända för att vara associerade med anemi, såsom zink- och riboflavinbrister, vanliga (30% respektive 82%). Dessutom hade 54 % av Prey Veng-kvinnorna en genetisk Hb-störning (t.ex. α-talassemi), vilket är ärftliga sjukdomar som kan resultera i en defekt Hb-struktur och/eller försämra Hb-produktionen, vilka båda kan minska Hb-koncentrationen och öka risken för anemi. Vidare orsakar genetiska Hb-störningar att ferritin och löslig transferrinreceptor (sTfR)-koncentrationer ökar, vilket minskar den diagnostiska känsligheten hos dessa biomarkörer för att identifiera IDA.

År 2011 rekommenderade det kambodjanska hälsoministeriet (MOH) tillskott av järn och folsyra (IFA) varje vecka för alla kvinnor i reproduktiv ålder, i enlighet med WHO:s riktlinjer. Men om järnbrist inte är en viktig orsak till anemi, är tillskott i bästa fall ett slöseri med värdefulla resurser och kan i värsta fall orsaka skada. Vidare har motiveringen för tillhandahållande av flera mikronäringsämnen bland denna befolkning ännu inte bevisats, trots påtryckningar från vissa organisationer som WHO. Det finns ett akut behov av att genomföra ett försök för att klargöra om järn eller andra mikronäringsämnen är en viktig orsak till anemi i Kambodja.

Forskningshypoteser:

Den järntillsatta gruppen kommer att ha en signifikant högre genomsnittlig Hb-koncentration än placebogruppen efter 12 veckor, vilket indikerar en högre prevalens av järnbrist än vad som föreslås av ferritin och sTfR-biomarkörer vid baslinjen. De multipla mikronäringsämnena med järngrupp kommer att ha en signifikant högre genomsnittlig Hb-koncentration än gruppen med enbart järn, vilket indikerar att tillsatsen av andra mikronäringsämnen ger en fördel för att minska anemi. Retikulocytantal är den mest känsliga biomarkören för att förutsäga känsligheten för järnbehandling.

Forskningens mål och mål:

Mål 1. För att avgöra om det finns järnbrist bland kvinnor i Kambodja, där genetiska Hb-störningar och inflammationer är vanliga, genom att genomföra en randomiserad kontrollerad studie av järntillskott.

Mål 1: Att jämföra Hb-koncentrationen (g/L) efter 12 veckors tillskott hos kvinnor för att avgöra om järn signifikant förbättrar Hb-koncentrationen, jämfört med en placebo.

Mål 2: Att avgöra om tillsatsen av andra mikronäringsämnen ger någon ytterligare fördel för järntillskott, genom att utföra en 2 x 2 faktoriell studiedesign.

Mål 2: Att jämföra Hb-koncentrationen (g/L) mellan de fyra grupperna (flera mikronäringsämnen med järn, flera mikronäringsämnen utan järn, enbart järn och placebo) efter 12 veckor.

Mål 3. Att undersöka flera biomarkörer för järnbrist för att avgöra vilken som är mest känslig och specifik för att förutsäga svaret på järn eller flera mikronäringsämnen med järntillskott.

Mål 3: Att bestämma vilka av de hematologiska indikatorerna (baslinjevärden för ferritin, sTfR, retikulocytantal och hepcidin) som har den starkaste diagnostiska förmågan att förutsäga känslighet för järnbehandling efter 12 veckor med hjälp av ROC-analyser.

Studera design:

En 2 x 2 faktoriell dubbelblind randomiserad kontrollerad studie kommer att genomföras under 12 veckor. Totalt ~800 kvinnor (18-45 år) med anemi kommer att rekryteras och randomiseras till 1 av 4 grupper: flera mikronäringsämnen med järn, flera mikronäringsämnen utan järn, enbart järn eller placebo.

Befolkning och miljö: Kambodjanska kvinnor kommer att rekryteras till lokala hälsocenter med hjälp av bekvämlighetsprov från 4 slumpmässigt utvalda byar i ett stadsnära område i Kampong Chhnang-provinsen. Denna provins ligger ~1,5 timme utanför huvudstaden Phnom Penh.

Randomisering: Kvinnor kommer att randomiseras 1:1 av en datorgenererad slumpmässig lista till en av fyra interventioner (n=200 varje grupp). Randomisering till antingen en behandlings- eller kontrollgrupp kommer att minska bias och störande faktorer, vilket kan påverka Hb-svaret (utfallet). Tillverkarna av gelkapslarna kommer att vara ansvariga för att blinda de fyra ingreppen vid tidpunkten för kapselförpackningen och kommer att behålla konfidentialitet för kapselinnehållet tills studien slutförs.

Metoder:

Blod kommer att samlas in vid baslinjen och 1 och 12 veckor efter interventionen och bedöms för Hb, hematologiska biomarkörer (antal retikulocyter, MCV, RDW, hepcidin), mikronäringsämnen och järnbiomarkörer (vitamin B12, folat, zink, riboflavin, ferritin, sTfR, RBP) inflammation (AGP och CRP) och genetiska Hb-störningar. Vi kommer att använda en generell linjär modell för att mäta skillnader i Hb-koncentration mellan de fyra grupperna efter interventionen. Mottagarens funktionskarakteristiska kurvor kommer att användas för att bestämma den diagnostiska förmågan hos de multipla hematologiska indikatorerna för att förutsäga känslighet för järnbehandling.

Konsekvenser: Denna translationella forskning krävs omgående i Kambodja för att bygga upp de bevis som behövs för att informera hälsoministeriet om strategier, policy och program för att minska, förebygga och behandla anemi bland kvinnor i Sydostasien (~300 000 000) och bland sydostasien invandrare i Kanada (vem kommer att ha ~450 000 till 2031).