¿Es la deficiencia de hierro la causa de la anemia entre las mujeres en Camboya?

Fondo:

La anemia es un grave problema de salud pública en Camboya, que afecta a ~44% de las mujeres en edad reproductiva. Definida como una concentración de hemoglobina (Hb) por debajo de 120 g/L, la anemia puede aumentar el riesgo de resultados adversos del embarazo y afectar la capacidad laboral y la productividad. Las posibles causas de la anemia son la mala nutrición (p. deficiencias de micronutrientes), trastornos genéticos de la Hb (p. talasemia) e inflamación y enfermedad.

A nivel mundial, se cree que la causa más común de anemia es la anemia por deficiencia de hierro (IDA). Se supuso que esta era la principal causa de anemia en Camboya, porque las dietas camboyanas, que consisten principalmente en arroz, carecen de fuentes de alimentos animales ricas en hierro. Sin embargo, nuestros hallazgos de un estudio anterior en Camboya (un estudio financiado por el gobierno canadiense que investiga múltiples intervenciones para mejorar la seguridad alimentaria y nutricional) mostró que la AIF es casi inexistente y desafía esta suposición. En una encuesta transversal de 450 mujeres de las zonas rurales de Camboya, solo el 1,0 % tenía niveles de Hb y ferritina indicativos de ADH (Hb <120 g/L y ferritina <15 μg/L). Una encuesta nacional realizada por UNICEF en 2014 encontró tasas igualmente bajas de IDA (Dr. Arnaud Laillou, UNICEF Camboya). Además, otros micronutrientes que se sabe que están asociados con la anemia también fueron bajos (<3 %), incluidos el folato y las vitaminas B12 y B6. Por otro lado, prevalecieron otros nutrientes que se sabe que están asociados con la anemia, como las deficiencias de zinc y riboflavina (30% y 82%, respectivamente). Además, el 54 % de las mujeres Prey Veng tenían un trastorno genético de la Hb (p. ej., α-talasemias), que son enfermedades hereditarias que pueden provocar una estructura defectuosa de la Hb y/o afectar la producción de Hb, cualquiera de los cuales puede reducir la concentración de Hb y aumentar el riesgo de anemia. Además, los trastornos genéticos de la Hb hacen que aumenten las concentraciones de ferritina y del receptor de transferrina soluble (sTfR), lo que reduce la sensibilidad diagnóstica de estos biomarcadores para identificar la IDA.

En 2011, el Ministerio de Salud de Camboya (MOH) recomendó suplementos semanales de hierro y ácido fólico (IFA) para todas las mujeres en edad reproductiva, de acuerdo con las pautas de la OMS. Sin embargo, si la deficiencia de hierro no es una de las principales causas de la anemia, entonces, en el mejor de los casos, la suplementación es un desperdicio de recursos valiosos y, en el peor de los casos, podría causar daño. Además, la justificación para la provisión de micronutrientes múltiples entre esta población aún no se ha probado, a pesar del impulso de algunas organizaciones como la OMS. Existe una necesidad urgente de realizar un ensayo para aclarar si las deficiencias de hierro u otros micronutrientes son una causa importante de anemia en Camboya.

Hipótesis de investigación:

El grupo que recibió suplementos de hierro tendrá una concentración media de Hb significativamente más alta que el grupo de placebo después de 12 semanas, lo que indica una mayor prevalencia de deficiencia de hierro que la sugerida por los biomarcadores de ferritina y sTfR al inicio del estudio. El grupo de micronutrientes múltiples con hierro tendrá una concentración media de Hb significativamente más alta que el grupo suplementado con hierro solo, lo que indica que la adición de otros micronutrientes confiere un beneficio en la reducción de la anemia. El recuento de reticulocitos es el biomarcador más sensible para predecir la respuesta a la terapia con hierro.

Metas y objetivos de la investigación:

Objetivo 1. Determinar si existe deficiencia de hierro entre las mujeres de Camboya, donde prevalecen los trastornos genéticos de Hb y la inflamación, mediante la realización de un ensayo controlado aleatorio de suplementos de hierro.

Objetivo 1: comparar la concentración de Hb (g/L) después de 12 semanas de suplementación en mujeres para determinar si el hierro mejora significativamente la concentración de Hb, en comparación con un placebo.

Meta 2: Determinar si la adición de otros micronutrientes confiere algún beneficio adicional a la suplementación con hierro, mediante la realización de un diseño de estudio factorial 2 x 2.

Objetivo 2: comparar la concentración de Hb (g/L) en los cuatro grupos (múltiples micronutrientes con hierro, múltiples micronutrientes sin hierro, hierro solo y placebo) después de 12 semanas.

Meta 3. Investigar múltiples biomarcadores de deficiencia de hierro para determinar cuál es más sensible y específico para predecir la respuesta al hierro o múltiples micronutrientes con suplementos de hierro.

Objetivo 3: determinar cuál de los indicadores hematológicos (valores iniciales de ferritina, sTfR, recuento de reticulocitos y hepcidina) tiene la mayor capacidad de diagnóstico para predecir la respuesta a la terapia con hierro después de 12 semanas utilizando análisis de características operativas del receptor (ROC).

Diseño del estudio:

Se llevará a cabo un ensayo controlado aleatorio doble ciego factorial 2 x 2 durante 12 semanas. Un total de ~800 mujeres (18-45 años) con anemia serán reclutadas y asignadas aleatoriamente a 1 de 4 grupos: micronutrientes múltiples con hierro, micronutrientes múltiples sin hierro, hierro solo o placebo.

Población y entorno: las mujeres camboyanas serán reclutadas para los centros de salud locales utilizando un muestreo de conveniencia de 4 aldeas seleccionadas al azar en un área periurbana de la provincia de Kampong Chhnang. Esta provincia se encuentra a unas 1,5 horas de la capital, Phnom Penh.

Aleatorización: Las mujeres serán asignadas al azar 1:1 mediante una lista aleatoria generada por computadora a una de cuatro intervenciones (n=200 en cada grupo). La aleatorización a un grupo de tratamiento o de control reducirá el sesgo y los factores de confusión, que pueden afectar la respuesta de Hb (resultado). Los fabricantes de las cápsulas de gel serán responsables de cegar las cuatro intervenciones en el momento del envasado de las cápsulas y mantendrán la confidencialidad del contenido de las cápsulas hasta el momento de la finalización del estudio.

Métodos:

Se recolectará sangre al inicio y a las 1 y 12 semanas después de la intervención y se evaluará la Hb, biomarcadores hematológicos (recuento de reticulocitos, MCV, RDW, hepcidina), micronutrientes y biomarcadores de hierro (vitamina B12, folato, zinc, riboflavina, ferritina, sTfR, RBP) inflamación (AGP y CRP) y trastornos genéticos de la Hb. Usaremos un modelo lineal general para medir las diferencias en la concentración de Hb entre los cuatro grupos después de la intervención. Las curvas características operativas del receptor se utilizarán para determinar la capacidad de diagnóstico de los múltiples indicadores hematológicos para predecir la respuesta a la terapia con hierro.

Implicaciones: esta investigación traslacional se requiere con urgencia en Camboya para generar la evidencia necesaria para informar al Ministerio de Salud sobre estrategias, políticas y programas para reducir, prevenir y tratar la anemia entre las mujeres en el sudeste asiático (~300,000,000) y entre inmigrantes del sudeste asiático en Canadá. (que ascenderá a ~450.000 para 2031).