Is ijzertekort de oorzaak van bloedarmoede bij vrouwen in Cambodja?

Achtergrond:

Bloedarmoede is een ernstig probleem voor de volksgezondheid in Cambodja en treft ongeveer 44% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Gedefinieerd als een hemoglobine (Hb)-concentratie van minder dan 120 g/L, kan bloedarmoede het risico op ongunstige zwangerschapsuitkomsten verhogen en de werkcapaciteit en productiviteit aantasten. De mogelijke oorzaken van bloedarmoede zijn slechte voeding (bijv. tekorten aan micronutriënten), genetische Hb-stoornissen (bijv. thalassemie), en ontsteking en ziekte.

Wereldwijd wordt aangenomen dat de meest voorkomende oorzaak van bloedarmoede bloedarmoede door ijzertekort (IDA) is. Aangenomen werd dat dit de belangrijkste oorzaak was van bloedarmoede in Cambodja, omdat de Cambodjaanse diëten, die voornamelijk uit rijst bestaan, ijzerrijke dierlijke voedselbronnen missen. Onze bevindingen uit een eerdere studie in Cambodja (een door de Canadese overheid gefinancierde studie waarin meerdere interventies worden onderzocht om de voedsel- en voedingszekerheid te verbeteren) toonden echter aan dat IDA bijna niet bestaat en betwist deze veronderstelling. In een cross-sectioneel onderzoek onder 450 vrouwen op het platteland van Cambodja had slechts 1,0% Hb- en ferritinewaarden die indicatief waren voor IDA (Hb <120 g/L en ferritine <15 μg/L). Een nationaal onderzoek uitgevoerd door UNICEF in 2014 vond vergelijkbare lage tarieven van IDA (Dr. Arnaud Laillou, UNICEF Cambodja). Verder waren andere micronutriënten waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met bloedarmoede ook laag (<3%), waaronder foliumzuur en vitamine B12 en B6. Aan de andere kant kwamen andere voedingsstoffen waarvan bekend is dat ze in verband worden gebracht met bloedarmoede, zoals zink- en riboflavinedeficiënties, veel voor (respectievelijk 30% en 82%). Bovendien had 54% van de Prey Veng-vrouwen een genetische Hb-aandoening (bijv. α-thalassemieën). Dit zijn erfelijke ziekten die kunnen leiden tot een defecte Hb-structuur en/of een verminderde Hb-productie. verhogen het risico op bloedarmoede. Verder zorgen genetische Hb-stoornissen ervoor dat de concentraties van ferritine en oplosbare transferrinereceptor (sTfR) toenemen, wat de diagnostische gevoeligheid van deze biomarkers om IDA te identificeren vermindert.

In 2011 adviseerde het Cambodjaanse Ministerie van Volksgezondheid (MOH) wekelijkse ijzer- en foliumzuursuppletie (IFA) voor alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd, in overeenstemming met de richtlijnen van de WHO. Als ijzertekort echter geen belangrijke oorzaak van bloedarmoede is, dan is suppletie in het beste geval een verspilling van waardevolle hulpbronnen en kan in het slechtste geval schade aanrichten. Verder is de rechtvaardiging voor het verstrekken van meerdere micronutriënten aan deze populatie nog niet bewezen, ondanks de druk van sommige organisaties zoals de WHO. Er is dringend behoefte aan een proef om te verduidelijken of tekorten aan ijzer of andere micronutriënten een belangrijke oorzaak zijn van bloedarmoede in Cambodja.

Onderzoekshypothesen:

De met ijzer gesupplementeerde groep zal na 12 weken een significant hogere gemiddelde Hb-concentratie hebben dan de placebogroep, wat wijst op een hogere prevalentie van ijzertekort dan gesuggereerd door ferritine en sTfR-biomarkers bij aanvang. De groep met meerdere micronutriënten met een ijzergroep zal een significant hogere gemiddelde Hb-concentratie hebben dan de groep met alleen ijzersupplementen, wat aangeeft dat de toevoeging van andere micronutriënten een voordeel biedt bij het verminderen van bloedarmoede. Het aantal reticulocyten is de meest gevoelige biomarker om de respons op ijzertherapie te voorspellen.

Onderzoeksdoelen en doelstellingen:

Doel 1. Om te bepalen of er ijzertekort bestaat bij vrouwen in Cambodja, waar genetische Hb-stoornissen en ontstekingen veel voorkomen, door een gerandomiseerde gecontroleerde studie van ijzersuppletie uit te voeren.

Doelstelling 1: Vergelijking van de Hb-concentratie (g/L) na 12 weken suppletie bij vrouwen om te bepalen of ijzer de Hb-concentratie significant verbetert in vergelijking met een placebo.

Doel 2: Om te bepalen of de toevoeging van andere micronutriënten enig extra voordeel geeft aan ijzersuppletie, door een 2 x 2 factorieel studieontwerp uit te voeren.

Doel 2: Hb-concentratie (g/L) vergelijken tussen de vier groepen (meerdere micronutriënten met ijzer, meerdere micronutriënten zonder ijzer, alleen ijzer en placebo) na 12 weken.

Doel 3. Meerdere biomarkers van ijzertekort onderzoeken om te bepalen welke het meest gevoelig en specifiek is om de reactie op ijzer of meerdere micronutriënten met ijzersuppletie te voorspellen.

Doelstelling 3: Vaststellen welke van de hematologische indicatoren (basiswaarden voor ferritine, sTfR, reticulocytentelling en hepcidine) het sterkste diagnostische vermogen hebben om de respons op ijzertherapie na 12 weken te voorspellen met behulp van analyses van de receiver operating Characteristic (ROC).

Studie ontwerp:

Er zal gedurende 12 weken een 2 x 2 factoriële dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie worden uitgevoerd. In totaal zullen ongeveer 800 vrouwen (18-45 jaar) met bloedarmoede worden gerekruteerd en gerandomiseerd in 1 van de 4 groepen: meerdere micronutriënten met ijzer, meerdere micronutriënten zonder ijzer, ijzer alleen of placebo.

Bevolking en omgeving: Cambodjaanse vrouwen zullen worden gerekruteerd voor lokale gezondheidscentra met behulp van gemakssteekproeven uit 4 willekeurig geselecteerde dorpen in een peri-stedelijk gebied van de provincie Kampong Chhnang. Deze provincie ligt ~1,5 uur buiten de hoofdstad Phnom Penh.

Randomisatie: Vrouwen worden 1:1 gerandomiseerd door een door de computer gegenereerde willekeurige lijst naar een van de vier interventies (n=200 elke groep). Randomisatie naar een behandelings- of controlegroep zal vertekening en verstorende factoren verminderen, die de Hb-respons (uitkomst) kunnen beïnvloeden. De fabrikanten van de gelcapsules zijn verantwoordelijk voor het verblinden van de vier interventies op het moment van capsuleverpakking en zullen de inhoud van de capsule vertrouwelijk houden tot het moment van voltooiing van de studie.

methoden:

Bloed zal worden verzameld bij aanvang en 1 en 12 weken na de interventie en beoordeeld op Hb, hematologische biomarkers (reticulocytentelling, MCV, RDW, hepcidine), micronutriënten en ijzerbiomarkers (vitamine B12, foliumzuur, zink, riboflavine, ferritine, sTfR, RBP) ontsteking (AGP en CRP) en genetische Hb-aandoeningen. We zullen een algemeen lineair model gebruiken om verschillen in Hb-concentratie tussen de vier groepen na de interventie te meten. De werkingskarakteristieken van de ontvanger zullen worden gebruikt om het diagnostisch vermogen van de meerdere hematologische indicatoren te bepalen om de reactie op ijzertherapie te voorspellen.

Implicaties: Dit translationeel onderzoek is dringend nodig in Cambodja om het bewijs te verzamelen dat nodig is om het ministerie van Volksgezondheid te informeren over strategieën, beleid en programma's om bloedarmoede onder vrouwen in Zuidoost-Azië (~ 300.000.000) en onder Zuidoost-Aziatische immigranten in Canada te verminderen, voorkomen en behandelen (die tegen 2031 ~ 450.000 zullen zijn).