A deficiência de ferro é a causa da anemia entre as mulheres no Camboja?

Fundo:

A anemia é um grave problema de saúde pública no Camboja, afetando aproximadamente 44% das mulheres em idade reprodutiva. Definida como uma concentração de hemoglobina (Hb) abaixo de 120 g/L, a anemia pode aumentar o risco de desfechos adversos da gravidez e prejudicar a capacidade de trabalho e a produtividade. As causas potenciais de anemia são má nutrição (p. deficiências de micronutrientes), distúrbios genéticos da Hb (p. talassemia) e inflamação e doença.

Globalmente, acredita-se que a causa mais comum de anemia seja a anemia por deficiência de ferro (ADF). Supõe-se que esta seja a principal causa de anemia no Camboja, porque as dietas cambojanas, que consistem principalmente em arroz, carecem de fontes de alimentos de origem animal ricas em ferro. No entanto, nossas descobertas de um estudo anterior no Camboja (um estudo financiado pelo governo canadense que investiga múltiplas intervenções para melhorar a segurança alimentar e nutricional) mostrou que a IDA é quase inexistente e desafia essa suposição. Em uma pesquisa transversal com 450 mulheres da zona rural do Camboja, apenas 1,0% apresentava níveis de Hb e ferritina indicativos de ADF (Hb <120 g/L e ferritina <15 μg/L). Uma pesquisa nacional conduzida pela UNICEF em 2014 encontrou taxas igualmente baixas de IDA (Dr. Arnaud Laillou, UNICEF Camboja). Além disso, outros micronutrientes conhecidos por estarem associados à anemia também eram baixos (<3%), incluindo folato e vitaminas B12 e B6. Por outro lado, outros nutrientes sabidamente associados à anemia, como deficiências de zinco e riboflavina, foram prevalentes (30% e 82%, respectivamente). Além disso, 54% das mulheres Prey Veng tinham um distúrbio genético de Hb (por exemplo, α-talassemias), que são doenças hereditárias que podem resultar em uma estrutura de Hb defeituosa e/ou prejudicar a produção de Hb, qualquer uma das quais pode reduzir a concentração de Hb e aumentar o risco de anemia. Além disso, os distúrbios genéticos da Hb causam aumento nas concentrações de ferritina e receptor de transferrina solúvel (sTfR), o que reduz a sensibilidade diagnóstica desses biomarcadores para identificar a IDA.

Em 2011, o Ministério da Saúde do Camboja (MOH) recomendou a suplementação semanal de ferro e ácido fólico (IFA) para todas as mulheres em idade reprodutiva, de acordo com as diretrizes da OMS. No entanto, se a deficiência de ferro não for a principal causa de anemia, então, na melhor das hipóteses, a suplementação é um desperdício de recursos valiosos e, na pior das hipóteses, pode causar danos. Além disso, a justificativa para o fornecimento de múltiplos micronutrientes entre essa população ainda não foi comprovada, apesar da pressão de algumas organizações, como a OMS. Há uma necessidade urgente de realizar um estudo para esclarecer se as deficiências de ferro ou outros micronutrientes são uma das principais causas de anemia no Camboja.

Hipóteses de pesquisa:

O grupo suplementado com ferro terá uma concentração média de Hb significativamente maior do que o grupo placebo após 12 semanas, indicando uma maior prevalência de deficiência de ferro do que a sugerida pelos biomarcadores ferritina e sTfR no início do estudo. O grupo de múltiplos micronutrientes com ferro terá uma concentração média de Hb significativamente maior do que o grupo suplementado apenas com ferro, indicando que a adição de outros micronutrientes confere um benefício na redução da anemia. A contagem de reticulócitos é o biomarcador mais sensível para prever a resposta à terapia com ferro.

Metas e Objetivos da Pesquisa:

Objetivo 1. Determinar se existe deficiência de ferro entre as mulheres no Camboja, onde os distúrbios genéticos da Hb e a inflamação são predominantes, conduzindo um estudo randomizado controlado de suplementação de ferro.

Objetivo 1: Comparar a concentração de Hb (g/L) após 12 semanas de suplementação em mulheres para determinar se o ferro melhora significativamente a concentração de Hb, em comparação com um placebo.

Meta 2: Determinar se a adição de outros micronutrientes confere algum benefício adicional à suplementação de ferro, realizando um desenho de estudo fatorial 2 x 2.

Objetivo 2: Comparar a concentração de Hb (g/L) nos quatro grupos (múltiplos micronutrientes com ferro, múltiplos micronutrientes sem ferro, apenas ferro e placebo) após 12 semanas.

Meta 3. Investigar múltiplos biomarcadores de deficiência de ferro para determinar qual é o mais sensível e específico para prever a resposta ao ferro ou micronutrientes múltiplos com suplementação de ferro.

Objetivo 3: Determinar quais dos indicadores hematológicos (valores basais para ferritina, sTfR, contagem de reticulócitos e hepcidina) têm a capacidade diagnóstica mais forte para prever a responsividade à terapia com ferro após 12 semanas usando análises de características operacionais do receptor (ROC).

Design de estudo:

Um estudo randomizado controlado duplo-cego fatorial 2 x 2 será conduzido durante 12 semanas. Um total de aproximadamente 800 mulheres (18-45 anos) com anemia serão recrutadas e randomizadas para 1 de 4 grupos: múltiplos micronutrientes com ferro, múltiplos micronutrientes sem ferro, ferro sozinho ou placebo.

População e Ambiente: Mulheres cambojanas serão recrutadas para centros de saúde locais usando amostragem de conveniência de 4 aldeias selecionadas aleatoriamente em uma área periurbana da província de Kampong Chhnang. Esta província fica a cerca de 1,5 horas da capital, Phnom Penh.

Randomização: As mulheres serão randomizadas 1:1 por uma lista aleatória gerada por computador para uma das quatro intervenções (n=200 cada grupo). A randomização para um grupo de tratamento ou controle reduzirá o viés e os fatores de confusão, que podem afetar a resposta da Hb (resultado). Os fabricantes das cápsulas de gel serão responsáveis ​​por cegar as quatro intervenções no momento da embalagem das cápsulas e manterão a confidencialidade do conteúdo das cápsulas até o momento da conclusão do estudo.

Métodos:

O sangue será coletado no início do estudo, 1 e 12 semanas após a intervenção e avaliado para Hb, biomarcadores hematológicos (contagem de reticulócitos, MCV, RDW, hepcidina), micronutrientes e biomarcadores de ferro (vitamina B12, folato, zinco, riboflavina, ferritina, sTfR, RBP) inflamação (AGP e CRP) e distúrbios genéticos da Hb. Usaremos um modelo linear geral para medir as diferenças na concentração de Hb entre os quatro grupos após a intervenção. As curvas características de operação do receptor serão usadas para determinar a capacidade diagnóstica dos múltiplos indicadores hematológicos para predizer a responsividade à terapia com ferro.

Implicações: Esta pesquisa translacional é necessária com urgência no Camboja para construir as evidências necessárias para informar o Ministério da Saúde sobre estratégias, políticas e programas para reduzir, prevenir e tratar a anemia entre mulheres no Sudeste Asiático (~ 300.000.000) e entre imigrantes do Sudeste Asiático no Canadá (que chegará a ~450.000 até 2031).