Er jernmangel årsaken til anemi blant kvinner i Kambodsja?

Bakgrunn:

Anemi er et alvorlig folkehelseproblem i Kambodsja, som påvirker ~44 % av kvinner i reproduktiv alder. Definert som en hemoglobinkonsentrasjon (Hb) under 120 g/L, kan anemi øke risikoen for uønskede graviditetsutfall og svekke arbeidskapasiteten og produktiviteten. De potensielle årsakene til anemi er dårlig ernæring (f. mikronæringsstoffmangel), genetiske Hb-forstyrrelser (f.eks. talassemi), og betennelse og sykdom.

Globalt antas den vanligste årsaken til anemi å være jernmangelanemi (IDA). Dette ble antatt å være hovedårsaken til anemi i Kambodsja, fordi kambodsjanske dietter, som hovedsakelig består av ris, mangler jernrike animalske matkilder. Imidlertid viste funnene våre fra en tidligere studie i Kambodsja (en kanadisk regjeringsfinansiert studie som undersøker flere intervensjoner for å forbedre mat- og ernæringssikkerheten) at IDA er nesten ikke-eksisterende og utfordrer denne antagelsen. I en tverrsnittsundersøkelse av 450 kvinner fra landsbygda i Kambodsja hadde bare 1,0 % Hb- og ferritinnivåer som tyder på IDA (Hb <120 g/L og ferritin <15 μg/L). En nasjonal undersøkelse utført av UNICEF i 2014 fant tilsvarende lave forekomster av IDA (Dr. Arnaud Laillou, UNICEF Kambodsja). Videre var andre mikronæringsstoffer kjent for å være assosiert med anemi også lave (<3%), inkludert folat og vitamin B12 og B6. På den annen side var andre næringsstoffer kjent for å være assosiert med anemi som sink- og riboflavinmangel utbredt (henholdsvis 30 % og 82 %). I tillegg hadde 54 % av Prey Veng-kvinnene en genetisk Hb-lidelse (f.eks. α-thalassemier), som er arvelige sykdommer som kan resultere i en defekt Hb-struktur og/eller svekke Hb-produksjonen, som begge kan redusere Hb-konsentrasjonen og øke risikoen for anemi. Videre fører genetiske Hb-forstyrrelser til at ferritin og løselig transferrinreseptor (sTfR)-konsentrasjoner øker, noe som reduserer den diagnostiske sensitiviteten til disse biomarkørene for å identifisere IDA.

I 2011 anbefalte det kambodsjanske helsedepartementet (MOH) ukentlig tilskudd av jern og folsyre (IFA) for alle kvinner i reproduktiv alder, i samsvar med WHOs retningslinjer. Men hvis jernmangel ikke er en hovedårsak til anemi, er tilskudd i beste fall sløsing med verdifulle ressurser og kan i verste fall forårsake skade. Videre er begrunnelsen for tilførsel av flere mikronæringsstoffer blant denne befolkningen ennå ikke bevist, til tross for påtrykket fra noen organisasjoner som WHO. Det er et presserende behov for å gjennomføre en rettssak for å avklare om mangel på jern eller andre mikronæringsstoffer er en hovedårsak til anemi i Kambodsja.

Forskningshypoteser:

Den jernsupplerte gruppen vil ha en signifikant høyere gjennomsnittlig Hb-konsentrasjon enn placebogruppen etter 12 uker, noe som indikerer en høyere forekomst av jernmangel enn antydet av ferritin og sTfR-biomarkører ved baseline. De multiple mikronæringsstoffene med jerngruppe vil ha en betydelig høyere gjennomsnittlig Hb-konsentrasjon enn gruppen med jern alene, noe som indikerer at tilsetning av andre mikronæringsstoffer gir en fordel for å redusere anemi. Antall retikulocytter er den mest følsomme biomarkøren for å forutsi responsen på jernbehandling.

Forskningsmål og -mål:

Mål 1. For å finne ut om jernmangel eksisterer blant kvinner i Kambodsja, hvor genetiske Hb-forstyrrelser og betennelser er utbredt, ved å gjennomføre en randomisert kontrollert studie av jerntilskudd.

Mål 1: Å sammenligne Hb-konsentrasjon (g/L) etter 12 ukers tilskudd hos kvinner for å finne ut om jern forbedrer Hb-konsentrasjonen signifikant, sammenlignet med placebo.

Mål 2: Å finne ut om tilsetning av andre mikronæringsstoffer gir noen ekstra fordel for jerntilskudd, ved å utføre en 2 x 2 faktoriell studiedesign.

Mål 2: Å sammenligne Hb-konsentrasjon (g/L) på tvers av de fire gruppene (flere mikronæringsstoffer med jern, flere mikronæringsstoffer uten jern, jern alene og placebo) etter 12 uker.

Mål 3. Å undersøke flere biomarkører for jernmangel for å bestemme hvilken som er mest sensitiv og spesifikk for å forutsi responsen på jern eller flere mikronæringsstoffer med jerntilskudd.

Mål 3: Å bestemme hvilke av de hematologiske indikatorene (grunnlinjeverdier for ferritin, sTfR, retikulocyttantall og hepcidin) som har den sterkeste diagnostiske evnen til å forutsi respons på jernbehandling etter 12 uker ved bruk av mottakeroperasjonskarakteristiske (ROC) analyser.

Studere design:

En 2 x 2 faktoriell dobbeltblind randomisert kontrollert studie vil bli utført over 12 uker. Totalt ~800 kvinner (18-45 år) med anemi vil bli rekruttert og randomisert til 1 av 4 grupper: flere mikronæringsstoffer med jern, flere mikronæringsstoffer uten jern, jern alene eller placebo.

Befolkning og omgivelser: Kambodsjanske kvinner vil bli rekruttert til lokale helsesentre ved hjelp av bekvemmelighetsprøver fra 4 tilfeldig utvalgte landsbyer i et peri-urbant område i Kampong Chhnang-provinsen. Denne provinsen ligger ~1,5 time utenfor hovedstaden Phnom Penh.

Randomisering: Kvinner vil bli randomisert 1:1 av en datamaskingenerert tilfeldig liste til en av fire intervensjoner (n=200 hver gruppe). Randomisering til enten en behandlings- eller kontrollgruppe vil redusere skjevheter og forstyrrende faktorer, som kan påvirke Hb-responsen (utfallet). Produsentene av gelkapslene vil være ansvarlige for å blinde de fire intervensjonene på tidspunktet for kapselpakking og vil beholde konfidensialiteten til kapselinnholdet frem til tidspunktet for studiens fullføring.

Metoder:

Blod vil bli tatt ved baseline, og 1 og 12 uker etter intervensjonen og vurdert for Hb, hematologiske biomarkører (retikulocyttantall, MCV, RDW, hepcidin), mikronæringsstoffer og jernbiomarkører (vitamin B12, folat, sink, riboflavin, ferritin, sTfR, RBP) betennelse (AGP og CRP) og genetiske Hb-lidelser. Vi vil bruke en generell lineær modell for å måle forskjeller i Hb-konsentrasjon på tvers av de fire gruppene etter intervensjonen. Mottakerdriftskarakteristiske kurver vil bli brukt til å bestemme den diagnostiske evnen til de flere hematologiske indikatorene til å forutsi respons på jernbehandling.

Implikasjoner: Denne translasjonsforskningen er påtrengende nødvendig i Kambodsja for å bygge bevisene som trengs for å informere helsedepartementet om strategier, politikk og programmer for å redusere, forebygge og behandle anemi blant kvinner i Sørøst-Asia (~300 000 000) og blant sørøstasiatiske innvandrere i Canada (som vil telle ~450 000 innen 2031).