Kodaňský projekt duševního zdraví kojenců: Posílení rodičovské citlivosti a připoutanosti (CIMHP) (CIMHP)

Pozadí a zdůvodnění Duševní zdraví kojenců je významným problémem veřejného zdraví, protože raná nepřízeň osudu a vystavení ranému dětskému stresu má pro tyto postižené děti celoživotní důsledky na výsledky, jako je fyzické a duševní zdraví, dosažené vzdělání, úspěch na trhu práce a zakládání rodiny. Kojenci jsou – v důsledku své závislosti, zranitelnosti a relativní sociální neviditelnosti – více vystaveni rizikům duševního zdraví než starší děti. Kojenci mohou být ohroženi kvůli zvláštnímu biologickému riziku (např. dětský autismus, retardace, nedonošenost, tělesné postižení atd.) nebo psychosociální rizika v rodině (např. duševně nemocní rodiče, chudoba, zneužívání drog/alkoholu atd.). Nedávné dánské odhady naznačují, že jedna z pěti rodin je ohrožena nedostatečnými rodičovskými zdroji a zanedbáváním dětí.

V současné době existují spolehlivé důkazy, že navázání vazebných vztahů, tj. stabilní emocionální pouto s pečovatelem - většinou s rodičem - je jedním z nejdůležitějších vývojových mezníků v dětství. Vztahy mezi rodiči a dětmi v raném věku fungují jako plán budoucích sociálních vztahů a slouží jako rámec, v němž se děti učí, jak se vypořádat se stresovými situacemi a regulovat doprovodné negativní emoce. Nejistá a dezorganizovaná vazba je významným rizikem pro dlouhodobý vývoj dítěte a psychopatologii, protože schopnost regulovat své pocity stresu a negativních emocí je důležitá pro širokou škálu sociálně-emocionálních výsledků, od sociálních kompetencí, morálního vývoje a empatie až po akademické úspěch. Nedávné metaanalýzy ukazují, že nejisté a dezorganizované děti mají vyšší riziko rozvoje psychických problémů později v životě. U nejistě připoutaných dětí je také pravděpodobnější než u dětí bezpečně připoutaných k rozvoji internalizačních problémů, jako jsou úzkostné a depresivní symptomy, a také externalizujících problémů, jako je agresivní chování. U externalizovaných problémů bylo riziko ještě vyšší u neorganizovaných dětí. Kromě toho výzkum raného vývoje mozku ukazuje, že vývoj mozku může být fyziologicky změněn silným stresem způsobeným zanedbáváním a neadekvátním rodičovstvím v raném věku dítěte.

Důkazy z výzkumu citové vazby ukazují, že citlivé rodičovství, kde je rodič bdělý a schopný porozumět projevům emocionálních stavů dítěte a schopný řídit a uspokojovat potřeby dítěte nahodile, přiměřeně a uklidňujícím způsobem, povede k vytvoření vzoru bezpečné uchycení v dítěti. Nedostatek dostupnosti, nekonzistentní dostupnost, nepochopení emocionálního projevu dítěte a chování rodičů, které dítě děsí, to vše může vést k pojistné vazbě a v nejzávažnějších případech k dezorganizované vazbě. To svědčí o zhroucení organizované (bezpečné nebo nejisté) strategie připoutání. Dezorganizovaná vazba je považována za výsledek chování rodičů, které je pro dítě děsivé. Extrémním příkladem takového chování je týrání dítěte, ale všechny druhy rodičovského chování, které nejsou pro dítě srozumitelné, jako je disociace, která je běžná u depresivních rodičů, jsou pro dítě potenciálně děsivá. Toto chování vede k paradoxní situaci, že rodič je zdrojem útěchy a zároveň zdrojem strachu. Dítě tak ve stresových situacích neví, co má dělat, a strategie chování se hroutí.

Sociální stažení kojenců ukazuje na kojeneckou úzkost a rané poruchy vazby a je známým rizikovým faktorem pro duševní zdraví kojenců. Sociální stažení kojenců je indikováno nedostatkem buď pozitivního (např. úsměv, oční kontakt) nebo negativní hlasové protesty. Trvalé abstinenční chování u kojenců lze vnímat jako chronické úbytky připojovacího systému, které se postupně zobecňuje do menšího zapojení a snížené reaktivity k okolnímu prostředí obecně. Ve více evropských zemích ukázalo použití ověřené systematické screeningové metody Alarm Distress Baby Scale (ADBB) pro identifikaci opožděného socio-emocionálního vývoje kojenců na klinikách duševního zdraví kojenců a v programech domácích návštěv slibné výsledky.

Postnatální deprese (PND) je dalším známým rizikem pro duševní zdraví kojenců. Metaanalýza ukazuje, že až 19 % novopečených matek může během prvních měsíců po porodu zažít menší nebo větší depresi. Pokud by zahrnovala pouze těžkou depresi, byla zjištěna prevalence 7,1 %. V novější evropské studii bylo sledováno 1 066 žen od těhotenství do 12 měsíců po porodu. Výsledky ukázaly, že 9,6 % novopečených matek může zažít velkou depresivní epizodu během prvního roku po porodu. U mírné deprese nebyly uvedeny žádné odhady. Většina případů se vyvine během prvních tří měsíců s maximální incidencí asi 4-6 týdnů.

PND má podstatný dopad na matku, jejího partnera, její rodinu, interakce matka-dítě a nejistotu připoutání a dlouhodobější socio-emocionální a kognitivní vývoj dítěte, zvláště když se deprese objeví v prvním roce života. Matky trpící postnatální depresí jsou často emocionálně, kognitivně a/nebo behaviorálně inhibovány nebo narušeny ve své schopnosti rozpoznávat a reagovat s přiměřenou „citlivostí“ a „citlivostí“ na potřeby svých dětí. U kojenců těchto matek byl pozorován vyšší výskyt negativního chování, jako je sociální stažení, neustálý pláč, odvrácený pohled nebo poloha hlavy, fyzická nouze a nedostatek projevu potěšení v přítomnosti jejich matek. Toto chování zvyšuje matčino prožívání stresu, což dále přispívá k udržení maladaptivních interakčních vzorců chování. Bez zlepšení těchto negativních interakčních cyklů, například prostřednictvím včasných intervencí, je u kojenců větší pravděpodobnost, že si vyvinou nejistý-vyhýbavý, nejistý ambivalentní nebo dezorganizovaný vzor připoutání.

Výzkum léčby žen s postnatální depresí ukázal, že léčba, která se zaměřuje pouze na matku (tj. léky, psychoterapie), je nedostatečná k potlačení negativního dopadu mateřské psychopatologie na kognitivní a psychosociální vývoj dítěte, stejně jako na kojenecké kvalita připoutání matky. I když je deprese účinně léčena, nezdá se, že by se to „přelévalo“ a nezlepšilo vztah mezi matkou a dítětem a dlouhodobé sociálně-emocionální výsledky kojence. Místo toho je nutné podporovat depresivní matky v jejich specifických potřebách v péči a vztahu k jejich dětem,

Bylo zjištěno, že intervence zaměřené na PND poskytované ve skupinách dosahují změny prostřednictvím duálního procesu emocionálního prožívání a reflexe v mezilidském kontextu. Skupinová sezení poskytují podpůrnou síť, snižují izolaci a stigma, poskytují prostředí, ve kterém lze procvičovat mezilidské a komunikační dovednosti, utvářet strategie zvládání a učit se jeden od druhého, a umožňují léčbu několika rodin najednou. V poslední době, na základě důkazů z výzkumu vazby, je zvláštní pozornost věnována preventivním skupinovým programům, které zvyšují citlivost rodičů a bezpečné vazby, jako je intervenční program „Circle of Security (COS)“. Na základě zjištění z více studií se COS ukázal jako účinný při posilování bezpečné vazby a také při snižování mateřské depresivní symptomatologie u vysoce rizikových vzorků, včetně matek ve vězení a duševně nemocných matek. Původní program COS se skládá z 20 týdenních sezení po 2 hodinách a zahrnuje počáteční video hodnocení vazby mezi rodičem a dítětem. V zásahu COS jsou použity grafické ilustrace „kruhu bezpečnosti“. Tento kruh je plán, který zahrnuje tři základní řídicí systémy; systém připevnění, systém průzkumu a systém péče. Rodič je znázorněn prostřednictvím páru rukou, které drží pohromadě svět dítěte. V konceptech COS znamená „držení“ sloužit jako bezpečná základna a bezpečné útočiště. „Horní polovina“ kruhu znázorňuje systém a potřeby dítěte. Nařizuji, aby dítě prozkoumávalo, dítě potřebuje, aby mu rodič sloužil jako bezpečná základna tím, že bude dítě „hlídat“, „rozkošovat“, „pomáhat“ a „užívat si s ním“. Mít rodiče, který podporuje zkoumání, pomáhá dítěti rozvíjet jeho vlastní smysl pro zájem, což v pozdějších letech vede k mistrovství a kompetentnosti. Spolu se „spodní polovinou“ je potřeba připoutanosti dítěte: „chránit mě“, „utěšovat mě“, „těšit se ze mě“ a „uspořádat mé pocity“. Tím, že se rodič těší z dítěte, pomáhá dítěti vytvořit si vnitřní reprezentaci sebe sama jako milované osoby, a tím vytvořit vlastní hodnotu, a tím, že rodič organizuje pocity dítěte tím, že je přijímá, sdílí a pojmenovává, spolureguluje. emoce dítěte a pokládá základy pozdější autoregulace emocí. Potřeby dítěte po pohodlí a povzbuzování k objevování se rychle mění a pečovatel se musí těmto potřebám neustále přizpůsobovat, kdykoli je to možné.

Metaanalytické důkazy identifikují krátkodobé skupinové přístupy (< 16 sezení), které se zaměřují na citlivost matky jako nejúčinnější, a intervence zaměřené na citlivost prováděné s uvedenými rizikovými vzorky (např. DSM-III-R depresivní matky), protože je účinnější než intervence s jinými skupinami. Bylo zjištěno, že zejména bezpečnost příloh je snadno ovlivněna intervencemi zaměřenými na citlivost. Program „Circle of Security Parenting“ (COS-P) je nejnovější a kratší verze COS, která se skládá z osmi týdenních lekcí po dvou hodinách bez individuálního video hodnocení přílohy. V COS-P jsou použity standardní videomateriály chování připoutání dítěte a také grafické materiály pro ilustraci Kruhu bezpečnosti. Témata, kterými se program zabývá, jsou: „Kruh bezpečí“, „Zkoumání potřeb dítěte v kruhu“, „Být s dítětem v kruhu“, „Zkoumání vlastních výzev při naplňování potřeb dítěte“ a Narušení a náprava vztahu“.

Podle nejlepšího vědomí zkoušejícího nebyla účinnost COS-P ve vztahu ke zvýšení citlivosti matky a vztahu matka-dítě plně testována v designu RCT v obecné populaci, takže tato studie je první. Výsledky poskytnou důkazy o účinnosti amerického krátkodobého programu rodičovské skupiny, když je implementován ve skandinávské zemi. Kromě toho je COS-P slibným přístupem, protože zdravotní sestry mohou být vyškoleny terapeuty COS-P v budoucím rozšiřování.