Copenhagen Infant Mental Health Project: Enhancing Parental Sensitivity and Attachment (CIMHP) (CIMHP)

Bakgrunn og begrunnelse Spedbarns psykiske helse er et betydelig folkehelseproblem ettersom tidlig motgang og eksponering for tidlig barndomsstress har livslange konsekvenser for disse berørte barna på utfall som fysisk og psykisk helse, utdanning, suksess på arbeidsmarkedet og familiedannelse. Spedbarn er – som følge av sin avhengighet, sårbarhet og relative sosiale usynlighet – mer utsatt for psykiske helserisikoer enn eldre barn. Spedbarn kan være i faresonen på grunn av en spesiell biologisk risiko (f. infantil autisme, retardasjon, prematuritet, fysiske funksjonshemminger osv.) eller til psykososiale risikoer i familien (f. psykisk syke foreldre, fattigdom, rus/alkoholmisbruk etc). Nyere danske estimater tyder på at én av fem familier er i fare for utilstrekkelige foreldreressurser og omsorgssvikt.

Det er nå solid bevis på at etableringen av tilknytningsforhold, det vil si et stabilt følelsesmessig bånd med en omsorgsperson - for det meste foreldrene - er en av de viktigste utviklingsmilepælene i spedbarnsalderen. Tidlige foreldre-barn-tilknytningsforhold fungerer som en blåkopi for fremtidige sosiale relasjoner og fungerer som en ramme der barn lærer hvordan de skal håndtere stressende situasjoner og regulere de medfølgende negative følelsene. Utrygg og uorganisert tilknytning er en betydelig risiko for langsgående barns utvikling og psykopatologi, ettersom evnen til å regulere sine følelser av stress og negative følelser er viktig for et bredt spekter av sosio-emosjonelle utfall som spenner fra sosial kompetanse, moralsk utvikling og empati, til akademisk. oppnåelse. Nyere metaanalyser viser at usikre og uorganiserte barn har høyere risiko for å utvikle psykiske problemer senere i livet. Utrygt tilknyttede barn er også mer sannsynlige enn trygt tilknyttede barn til å utvikle internaliserende problemer, som angst og depressive symptomer, samt eksternaliserende problemer som aggressiv atferd. For eksternaliserende problemer var risikoen enda høyere for uorganiserte barn. Videre indikerer forskning på tidlig hjerneutvikling at hjernens utvikling kan endres fysiologisk av alvorlig stress påført av omsorgssvikt og utilstrekkelig foreldreskap i et barns tidlige år.

Bevis fra tilknytningsforskning viser at sensitivt foreldreskap, hvor forelderen er våken og i stand til å forstå spedbarnets uttrykk for emosjonelle tilstander og i stand til å håndtere og møte spedbarnets behov kontingent, adekvat og på en trøstende måte vil føre til etablering av et mønster av trygg tilknytning til barnet. Mangel på tilgjengelighet, inkonsekvent tilgjengelighet, misforståelse av spedbarnets emosjonelle uttrykk og foreldreadferd som skremmer spedbarnet kan alle føre til en forsikret tilknytning og i de mest alvorlige tilfellene en uorganisert tilknytning. Dette er en indikasjon på et sammenbrudd av en organisert (sikker eller usikker) tilknytningsatferdsstrategi. Uorganisert tilknytning anses å være et resultat av foreldreadferd som er skremmende for barnet. Et ekstremt eksempel på slik atferd er mishandling av barn, men all slags foreldreadferd som ikke er forståelig for barnet, slik som dissosiasjon, som er vanlig hos deprimerte foreldre, er potensielt skremmende for barnet. Denne typen oppførsel resulterer i den paradoksale situasjonen at forelderen er en kilde til trøst og en kilde til frykt på samme tid. I stresssituasjoner vet ikke barnet hva det skal gjøre, og atferdsstrategien kollapser.

Spedbarns sosial tilbaketrekning indikerer spedbarns nød og tidlige tilknytningsforstyrrelser og er en kjent risikofaktor for spedbarns psykiske helse. Spedbarns sosial tilbaketrekning er indikert ved mangel på enten positive (f.eks. smil, øyekontakt) eller negative vokale protester. Vedvarende abstinensadferd hos spedbarn kan sees på som en kronisk reduksjon av tilknytningssystemet, som gradvis generaliseres til et redusert engasjement og redusert reaktivitet til miljøet for øvrig. I flere europeiske land har bruken av den validerte systematiske screeningsmetoden, Alarm Distress Baby Scale (ADBB) for å identifisere forsinket sosio-emosjonell utvikling hos spedbarn i mental helseklinikker og i hjemmebesøksprogrammer vist lovende resultater.

Postnatal depresjon (PND) er en annen kjent risiko for spedbarns mentale helse. En metaanalyse viser at opptil 19 % av nybakte mødre kan oppleve mindre eller alvorlig depresjon i løpet av de første månedene etter fødselen. Hvis bare alvorlig depresjon ble inkludert, ble prevalensen funnet å være 7,1 %. I en nyere europeisk studie ble 1066 kvinner fulgt fra svangerskapet til 12 måneder etter fødselen. Resultatene indikerte at 9,6 % av nybakte mødre kan oppleve en alvorlig depressiv episode i løpet av det første året etter fødselen. Ingen anslag ble gitt for mindre depresjon. De fleste tilfeller utvikler seg i løpet av de første tre månedene med en toppforekomst på ca. 4-6 uker.

PND har en betydelig innvirkning på moren, hennes partner, hennes familie, mor-baby-interaksjoner og tilknytningsusikkerhet og den langsiktige sosio-emosjonelle og kognitive utviklingen til babyen, spesielt når depresjon oppstår i det første leveåret. Ofte er mødre som lider av postnatal depresjon emosjonelt, kognitivt og/eller atferdsmessig hemmet eller svekket i deres evne til å gjenkjenne og reagere med passende "sensitivitet" og "respons" på barnas behov. Når det gjelder spedbarn til disse mødrene, har det blitt observert høyere forekomster av negativ atferd, som sosial tilbaketrekning, vedvarende gråt, avvendt blikk eller hodestilling, fysisk nød og manglende uttrykk for glede i nærvær av deres mødre. Disse atferdene øker morens opplevelse av stress, noe som ytterligere bidrar til å opprettholde maladaptive interaksjonelle atferdsmønstre. Uten forbedring i disse negative interaksjonssyklusene, for eksempel gjennom tidlige intervensjoner, er det større sannsynlighet for at spedbarn utvikler et usikkert-unngående, et usikkert ambivalent eller uorganisert tilknytningsmønster.

Forskning på behandling av kvinner med postnatal depresjon har vist at behandling som kun fokuserer på mor (dvs. medisinering, psykoterapi) er utilstrekkelig til å buffere mot den negative effekten av mors psykopatologi på barnets kognitive og psykososiale utvikling, så vel som spedbarns- mors tilknytningskvalitet. Selv når depresjon er effektivt behandlet, ser ikke dette ut til å "spille over" og forbedre forholdet mellom mor og spedbarn og langsiktige sosial-emosjonelle utfall hos spedbarn. I stedet er det nødvendig å støtte de deprimerte mødrene i deres spesifikke behov når det gjelder omsorg og forhold til spedbarnene deres,

Intervensjoner rettet mot PND levert i grupper har vist seg å oppnå endring gjennom den doble prosessen med emosjonell opplevelse og refleksjon i en mellommenneskelig kontekst. Gruppeøkter gir et støttenettverk, reduserer isolasjon og stigma, gir et miljø der man kan øve på mellommenneskelige og kommunikasjonsevner, forme mestringsstrategier og lære av hverandre, og gjøre det mulig for en rekke familier å bli behandlet samtidig. Nylig, basert på bevis fra tilknytningsforskning, er det gitt et spesielt fokus på forebyggende gruppeprogrammer som øker foreldrenes sensitivitet og trygg tilknytning som intervensjonsprogrammet "Circle of Security (COS)". Basert på funn fra flere studier har COS vist seg å være effektiv for å styrke sikker tilknytning samt redusere mødres depressive symptomatologi i høyrisikoprøver, inkludert mødre i fengsel og psykisk syke mødre. Det originale COS-programmet består av 20 ukentlige økter av 2 timers varighet og inkluderer en første videovurdering av foreldre-barn-tilknytning. I COS-intervensjonen brukes grafiske illustrasjoner av "The Circle of Security". Denne sirkelen er et veikart som omfatter de tre grunnleggende kontrollsystemene; tilknytningssystemet, letesystemet og omsorgssystemet. Forelderen er illustrert gjennom håndparet som holder sammen barnets verden. I COS-konsepter betyr "holde" å tjene som en sikker base og trygg havn. "Den øverste halvdelen" av sirkelen skildrer barnets utforskningssystem og behov. For å utforske, trenger barnet at forelderen fungerer som en trygg base ved å "vokte over", "glede seg over", "hjelpe" og "nyte med" barnet. Å ha en forelder som støtter utforskning hjelper barnet til å utvikle sin egen interessefølelse, noe som fører til mestring og kompetanse i senere år. Langs «nedre halvdel» er barnets tilknytningsbehov: «beskytt meg», «trøst meg», «gled meg» og «organiser følelsene mine». Ved å glede seg over barnet hjelper forelderen barnet med å konstruere en indre representasjon av seg selv som en elsket person og derved etablere egenverd, og ved å organisere barnets følelser ved å akseptere, dele og navngi dem, samregulerer forelderen. barnets følelser og legger grunnlaget for senere selvregulering av følelser. Barnets behov for komfort og utforskningsoppmuntring skifter raskt, og omsorgspersonen må kontinuerlig tilpasse seg disse behovene når det er mulig.

Meta-analytisk bevis identifiserer kortsiktige gruppetilnærminger (< 16 økter), målrettet mot mors sensitivitet som den mest effektive, og sensitivitetsfokuserte intervensjoner utført med refererte risikoprøver (f.eks. DSM-III-R deprimerte mødre), som mer effektive enn intervensjoner med andre grupper. Spesielt tilknytningssikkerhet har vist seg å være lett påvirket av sensitivitetsfokuserte intervensjoner. Programmet «Circle of Security Parenting» (COS-P) er en fersk og kortere versjon av COS som består av åtte ukentlige økter av to timers varighet uten den individuelle videovurderingen av vedlegg. I COS-P-standard brukes videomateriale av barns tilknytningsatferd, så vel som grafisk materiale for å illustrere Circle of Security. Temaer som dekkes i løpet av programmet er: «Trygghetssirkelen», «Utforsking av barnets behov i kretsen», «Å være med barnet ditt i kretsen», «Utforsking av egne utfordringer i møte med barnets behov», og « Avbrudd og reparasjon av forholdet".

Så vidt etterforskeren vet, er effektiviteten av COS-P i forhold til å øke mors sensitivitet og mor-spedbarn-forholdet ikke fullstendig testet i et RCT-design i en generell populasjon, noe som gjør denne studien til den første. Resultatene vil gi bevis på effekten av et amerikansk korttidsindisert foreldregruppeprogram når det implementeres i et skandinavisk land. Videre er COS-P en lovende tilnærming ettersom helsesøstre kan bli utdannede COS-P-terapeuter i fremtidig oppskalering.