Копенгагенский проект по охране психического здоровья младенцев: повышение родительской чувствительности и привязанности (CIMHP) (CIMHP)

Предыстория и обоснование Психическое здоровье младенцев представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения, поскольку невзгоды в раннем детстве и подверженность стрессу в раннем детстве имеют пожизненные последствия для этих пострадавших детей в таких результатах, как физическое и психическое здоровье, уровень образования, успех на рынке труда и создание семьи. Младенцы - в силу своей зависимости, уязвимости и относительной социальной невидимости - более подвержены рискам для психического здоровья, чем дети старшего возраста. Младенцы могут подвергаться риску из-за особого биологического риска (например, детский аутизм, умственная отсталость, недоношенность, физические недостатки и т. д.) или психосоциальные риски в семье (например, психически больные родители, бедность, злоупотребление наркотиками/алкоголем и т.д.). Недавние датские оценки показывают, что каждая пятая семья подвергается риску нехватки ресурсов для родителей и отсутствия заботы о детях.

К настоящему времени имеются убедительные доказательства того, что установление отношений привязанности, т. е. устойчивой эмоциональной связи с опекуном — в основном с родителем — является одной из наиболее важных вех развития в младенчестве. Ранние отношения привязанности между родителями и детьми функционируют как план будущих социальных отношений и служат основой, в рамках которой дети учатся справляться со стрессовыми ситуациями и регулировать сопутствующие негативные эмоции. Ненадежная и неорганизованная привязанность представляет собой значительный риск для продольного развития ребенка и психопатологии, поскольку способность регулировать свои чувства стресса и негативных эмоций важна для широкого спектра социально-эмоциональных результатов, начиная от социальной компетентности, нравственного развития и эмпатии и заканчивая академическими достижениями. достижение. Недавние мета-анализы показывают, что неуверенные в себе и дезорганизованные дети имеют более высокий риск развития психических проблем в более позднем возрасте. У детей с ненадежной привязанностью также чаще, чем у детей с надежной привязанностью, развиваются внутренние проблемы, такие как тревога и депрессивные симптомы, а также внешние проблемы, такие как агрессивное поведение. Для экстернализации проблем риск был еще выше для дезорганизованных детей. Кроме того, исследования раннего развития мозга показывают, что развитие мозга может быть физиологически изменено сильным стрессом, вызванным пренебрежением и неадекватным воспитанием ребенка в первые годы жизни ребенка.

Данные исследований привязанности показывают, что чуткое воспитание, когда родитель бдителен и способен понять выражение эмоциональных состояний младенца, а также способен справляться с потребностями младенца и удовлетворять их контингентно, адекватно и утешительно, приводит к установлению паттерна эмоционального поведения. надежная привязанность у ребенка. Недостаточная доступность, непостоянная доступность, непонимание эмоционального выражения младенца и поведение родителей, которое пугает младенца, — все это может привести к надежной привязанности, а в самых тяжелых случаях — к дезорганизованной привязанности. Это свидетельствует о нарушении организованной (надежной или ненадежной) поведенческой стратегии привязанности. Дезорганизованная привязанность считается результатом поведения родителей, пугающего ребенка. Крайним примером такого поведения является жестокое обращение с ребенком, но потенциально пугающими для ребенка являются всякого рода непонятные для ребенка родительские действия, такие как диссоциация, характерная для депрессивных родителей. Такое поведение приводит к парадоксальной ситуации, когда родитель является источником утешения и источником страха одновременно. Таким образом, в стрессовых ситуациях ребенок не знает, что делать, и стратегия поведения рушится.

Социальная изоляция младенцев указывает на дистресс младенцев и ранние нарушения привязанности и является известным фактором риска для психического здоровья младенцев. На младенческую социальную изоляцию указывает отсутствие либо положительного (например, улыбка, зрительный контакт) или отрицательные вокальные протесты. Устойчивое абстинентное поведение у младенцев можно рассматривать как хроническое ослабление системы привязанности, которое постепенно генерализуется в сниженную вовлеченность и сниженную реакцию на окружающую среду в целом. В большем количестве европейских стран использование утвержденного метода систематического скрининга, Шкалы тревог и дистресса у младенцев (ADBB) для выявления задержки социально-эмоционального развития младенцев в детских клиниках психического здоровья и в программах посещений на дому показало многообещающие результаты.

Послеродовая депрессия (ПНД) является еще одним известным риском для психического здоровья младенцев. Мета-анализ показывает, что до 19% молодых матерей могут испытывать малую или большую депрессию в течение первых месяцев после родов. Если включить только большую депрессию, распространенность составила 7,1%. В более позднем европейском исследовании 1066 женщин наблюдались с момента беременности до 12 месяцев после родов. Результаты показали, что 9,6% молодых матерей могут испытывать большой депрессивный эпизод в течение первого года после родов. Для малой депрессии оценки не давались. Большинство случаев развиваются в течение первых трех месяцев с пиком заболеваемости примерно через 4-6 недель.

PND оказывает существенное влияние на мать, ее партнера, ее семью, взаимодействие матери и ребенка и ненадежность привязанности, а также на более долгосрочное социально-эмоциональное и когнитивное развитие ребенка, особенно когда депрессия возникает в первый год жизни. Часто матери, страдающие послеродовой депрессией, эмоционально, когнитивно и/или поведенчески заторможены или у них нарушена способность распознавать и реагировать с соответствующей «чувствительностью» и «реагированием» на потребности своих детей. Что касается младенцев этих матерей, наблюдались более высокие случаи негативного поведения, такого как социальная изоляция, постоянный плач, отведенный взгляд или положение головы, физическая потребность и отсутствие выражения восторга в присутствии их матерей. Такое поведение усиливает стрессовое состояние матери, что еще больше способствует сохранению неадекватных интерактивных поведенческих паттернов. Без улучшения этих циклов негативного взаимодействия, например, за счет раннего вмешательства, у младенцев с большей вероятностью разовьется ненадежно-избегающий, ненадежный амбивалентный или дезорганизованный паттерн привязанности.

Исследования по лечению женщин с послеродовой депрессией показали, что лечение, направленное только на мать (например, медикаментозное лечение, психотерапия), недостаточно для защиты от негативного влияния материнской психопатологии на когнитивное и психосоциальное развитие ребенка, а также качество привязанности к матери. Даже когда депрессия эффективно лечится, она, по-видимому, не «переливается» и не улучшает отношения матери и ребенка и долгосрочные социально-эмоциональные результаты младенцев. Вместо этого необходимо поддерживать депрессивных матерей в их особых потребностях в уходе и отношении к своим младенцам,

Было обнаружено, что вмешательства, направленные на PND, проводимые в группах, достигают изменений за счет двойного процесса эмоционального переживания и размышлений в межличностном контексте. Групповые занятия обеспечивают сеть поддержки, уменьшают изоляцию и стигматизацию, создают среду, в которой можно практиковать навыки межличностного общения и общения, формировать стратегии выживания и учиться друг у друга, а также позволяют лечить несколько семей одновременно. В последнее время, основываясь на данных исследований привязанности, особое внимание уделяется профилактическим групповым программам, которые повышают родительскую чувствительность и укрепляют привязанность, таким как программа вмешательства «Круг безопасности (COS)». Основываясь на результатах других исследований, COS доказал свою эффективность в усилении надежной привязанности, а также в уменьшении симптомов депрессии у матерей в группах высокого риска, включая матерей в тюрьмах и психически больных матерей. Первоначальная программа COS состоит из 20 еженедельных занятий продолжительностью 2 часа и включает начальную видеооценку привязанности родителей к детям. В интервенции COS используются графические иллюстрации «Круга безопасности». Этот круг представляет собой дорожную карту, охватывающую три основные системы управления; система привязанности, система исследования и система заботы. Родитель проиллюстрирован через пару рук, которые скрепляют мир ребенка. В концепции COS «удержание» означает служить надежной базой и убежищем. «Верхняя половина» круга изображает систему исследования и потребности ребенка. Я приказываю исследовать, ребенок нуждается в том, чтобы родитель служил надежной базой, «присматривая», «радуясь», «помогая» и «наслаждаясь» ребенком. Наличие родителя, который поддерживает исследование, помогает ребенку развивать собственное чувство интереса, что приводит к мастерству и компетентности в последующие годы. Вдоль «нижней половины» находятся потребности ребенка в привязанности: «защитить меня», «утешить меня», «восхититься мной» и «организовать свои чувства». Наслаждаясь ребенком, родитель помогает ребенку построить внутреннее представление о себе как о любимом человеке и тем самым установить самооценку, а организуя чувства ребенка, принимая, разделяя и называя их, родитель сорегулирует их. эмоции ребенка и закладывает основу последующей саморегуляции эмоций. Потребности ребенка в комфорте и поощрении исследования быстро меняются, и лицо, осуществляющее уход, должно постоянно приспосабливаться к этим потребностям, когда это возможно.

Метааналитические данные идентифицируют краткосрочные групповые подходы (< 16 сеансов), ориентированные на материнскую чувствительность как наиболее эффективные, и вмешательства, ориентированные на чувствительность, проводимые с направленными группами риска (например, матери с депрессией по DSM-III-R), как более эффективные, чем вмешательства с другими группами. В частности, было обнаружено, что на безопасность привязанности легко влияют вмешательства, ориентированные на чувствительность. Программа «Круг безопасного воспитания» (COS-P) представляет собой новейшую и более короткую версию COS, которая состоит из восьми еженедельных занятий продолжительностью два часа без индивидуальной видеооценки привязанности. В COS-P используются стандартные видеоматериалы о поведении детской привязанности, а также графические материалы, иллюстрирующие Круг Безопасности. Темы, которые затрагиваются во время программы: «Круг безопасности», «Исследование потребностей ребенка в кругу», «Быть ​​​​с ребенком в кругу», «Исследование собственных проблем в удовлетворении потребностей ребенка» и « Разрушение и восстановление отношений».

Насколько известно исследователю, эффективность COS-P в отношении повышения материнской чувствительности и отношений мать-младенец не была полностью проверена в дизайне РКИ в общей популяции, что делает это исследование первым. Результаты предоставят доказательства эффективности американской краткосрочной родительской групповой программы при ее реализации в скандинавской стране. Кроме того, COS-P является многообещающим подходом, поскольку медицинские сестры могут обучаться терапевтам COS-P в будущем расширении масштабов.