Copenhagen Infant Mental Health Project: Enhancing Parental Sensitivity and Attachment (CIMHP) (CIMHP)

Baggrund og begrundelse Spædbørns mentale sundhed er et væsentligt folkesundhedsproblem, da tidlig modgang og eksponering for tidlig barndomsstress har livslange konsekvenser for disse berørte børn på udfald såsom fysisk og mental sundhed, uddannelsesniveau, succes på arbejdsmarkedet og familiedannelse. Spædbørn er - som følge af deres afhængighed, sårbarhed og relative sociale usynlighed - mere udsat for mentale sundhedsrisici end ældre børn. Spædbørn kan være i fare på grund af en særlig biologisk risiko (f. infantil autisme, retardering, præmaturitet, fysiske handicap osv.) eller til psykosociale risici i familien (f.eks. psykisk syge forældre, fattigdom, stof/alkoholmisbrug osv.). Nylige danske skøn tyder på, at hver femte familie er i risiko for utilstrækkelige forældreressourcer og omsorgssvigt.

Der er efterhånden solide beviser for, at etableringen af ​​tilknytningsrelationer, det vil sige et stabilt følelsesmæssigt bånd til en omsorgsperson - for det meste forælderen - er en af ​​de vigtigste udviklingsmæssige milepæle i barndommen. Tidlige forældre-barn-tilknytningsrelationer fungerer som en plan for fremtidige sociale relationer og fungerer som en ramme, inden for hvilken børn lærer at håndtere stressende situationer og regulere de medfølgende negative følelser. Utryg og uorganiseret tilknytning er en væsentlig risiko for børns longitudinelle udvikling og psykopatologi, da evnen til at regulere sine følelser af stress og negative følelser er vigtig for en bred vifte af socio-emotionelle udfald lige fra social kompetence, moralsk udvikling og empati til akademisk. præstation. Nyere metaanalyser viser, at usikre og uorganiserede børn har større risiko for at udvikle psykiske problemer senere i livet. Utrygt tilknyttede børn er også mere tilbøjelige end trygt tilknyttede børn til at udvikle internaliserende problemer, såsom angst og depressive symptomer, samt eksternaliserende problemer såsom aggressiv adfærd. For eksternaliserende problemer var risikoen endnu højere for uorganiserede børn. Desuden indikerer forskning i tidlig hjerneudvikling, at hjernens udvikling kan ændres fysiologisk af alvorlig stress påført af omsorgssvigt og utilstrækkelig forældreskab i et barns tidlige år.

Evidens fra tilknytningsforskning viser, at sensitivt forældreskab, hvor forælderen er opmærksom og i stand til at forstå spædbarnets udtryk for følelsesmæssige tilstande og i stand til at håndtere og opfylde spædbarnets behov kontingent, tilstrækkeligt og på en trøstende måde, vil føre til etablering af et mønster af sikker tilknytning til barnet. Manglende tilgængelighed, inkonsekvent tilgængelighed, misforståelse af spædbarnets følelsesmæssige udtryk og forældreadfærd, der skræmmer spædbarnet, kan alle føre til en forsikret tilknytning og i de mest alvorlige tilfælde en uorganiseret tilknytning. Dette er et tegn på en sammenbrud af en organiseret (sikker eller usikker) tilknytningsadfærdsstrategi. Uorganiseret tilknytning anses for at være resultatet af forældrenes adfærd, der er skræmmende for barnet. Et ekstremt eksempel på sådan adfærd er mishandling af børn, men alle former for forældreadfærd, som ikke er til at forstå for barnet, såsom dissociation, som er almindeligt hos deprimerede forældre, er potentielt skræmmende for barnet. Denne form for adfærd resulterer i den paradoksale situation, at forælderen er en kilde til trøst og en kilde til frygt på samme tid. I stresssituationer ved barnet således ikke, hvad det skal gøre, og adfærdsstrategien bryder sammen.

Spædbørns sociale tilbagetrækning indikerer spædbørns nød og tidlige tilknytningsforstyrrelser og er en kendt risikofaktor for spædbørns mentale sundhed. Spædbørns sociale tilbagetrækning er indikeret ved mangel på enten positive (f.eks. smilende, øjenkontakt) eller negative vokale protester. Vedvarende abstinensadfærd hos spædbørn kan ses som en kronisk formindskelse af tilknytningssystemet, som gradvist generaliseres til et formindsket engagement og nedsat reaktivitet over for miljøet som helhed. I flere europæiske lande har brugen af ​​den validerede systematiske screeningsmetode, Alarm Distress Baby Scale (ADBB) til at identificere spædbørns forsinket socio-emotionel udvikling i spædbørns mentale sundhedsklinikker og i hjemmebesøgsprogrammer vist lovende resultater.

Postnatal depression (PND) er en anden kendt risiko for spædbørns mentale sundhed. En meta-analyse viser, at op til 19 % af nybagte mødre kan opleve mindre eller svær depression i løbet af de første måneder efter fødslen. Hvis man kun inkluderede svær depression, fandtes prævalensen at være 7,1 %. I en nyere europæisk undersøgelse blev 1.066 kvinder fulgt fra graviditeten til 12 måneder efter fødslen. Resultaterne indikerede, at 9,6 % af nybagte mødre kan opleve en alvorlig depressiv episode i løbet af det første år efter fødslen. Der blev ikke givet skøn for mindre depression. De fleste tilfælde udvikler sig inden for de første tre måneder med en maksimal forekomst på omkring 4-6 uger.

PND har en væsentlig indflydelse på moderen, hendes partner, hendes familie, mor-baby interaktioner og tilknytningsusikkerhed og den længerevarende socio-emotionelle og kognitive udvikling af babyen, især når depression opstår i det første år af livet. Ofte er mødre, der lider af postnatal depression, følelsesmæssigt, kognitivt og/eller adfærdsmæssigt hæmmet eller svækket i deres evne til at genkende og reagere med passende "følsomhed" og "lydhørhed" på deres børns behov. Med hensyn til disse mødres spædbørn er der observeret højere forekomster af negativ adfærd, såsom social tilbagetrækning, vedvarende gråd, afvendt blik eller hovedstilling, fysisk nød og manglende udtryk for glæde i nærvær af deres mødre. Disse adfærd øger moderens oplevelse af stress, hvilket yderligere bidrager til opretholdelsen af ​​maladaptive interaktionelle adfærdsmønstre. Uden forbedring af disse negative interaktionscyklusser, for eksempel gennem tidlige indsatser, er der større sandsynlighed for, at spædbørn udvikler et usikkert-undgående, et usikkert ambivalent eller uorganiseret tilknytningsmønster.

Forskning i behandling af kvinder med postnatal depression har vist, at behandling, der kun fokuserer på moderen (dvs. medicin, psykoterapi), er utilstrækkelig til at støde mod den negative påvirkning af moder psykopatologi på barnets kognitive og psykosociale udvikling samt spædbørns- mors tilknytningskvalitet. Selv når depression behandles effektivt, ser dette ikke ud til at "spilde over" og forbedre mor-barn-forholdet og langsigtede spædbarns social-emotionelle resultater. I stedet er det nødvendigt at støtte de deprimerede mødre i deres specifikke behov med hensyn til omsorg og relation til deres spædbørn,

Interventioner rettet mod PND leveret i grupper har vist sig at opnå forandring gennem den dobbelte proces af følelsesmæssig oplevelse og refleksion i en interpersonel kontekst. Gruppesessioner giver et støttenetværk, reducerer isolation og stigmatisering, giver et miljø, hvor man kan øve interpersonelle og kommunikationsevner, forme mestringsstrategier og lære af hinanden, og gør det muligt for en række familier at blive behandlet på én gang. På det seneste, med udgangspunkt i evidens fra tilknytningsforskning, er der givet særligt fokus på forebyggende gruppeprogrammer, der øger forældrenes følsomhed og sikker tilknytning, såsom interventionsprogrammet "Circle of Security (COS)". Baseret på resultater fra flere undersøgelser har COS vist sig effektiv til at forbedre sikker tilknytning samt reducere mødres depressive symptomatologi i højrisikoprøver, herunder mødre i fængsel og psykisk syge mødre. Det originale COS-program består af 20 ugentlige sessioner af 2 timers varighed og inkluderer en indledende videovurdering af forældre-barn-tilknytning. I COS-interventionen bruges grafiske illustrationer af "sikkerhedscirklen". Denne cirkel er en køreplan, der omfatter de tre grundlæggende kontrolsystemer; tilknytningssystemet, udforskningssystemet og omsorgssystemet. Forælderen illustreres gennem det par hænder, der holder sammen på barnets verden. I COS-koncepter betyder "holde" at tjene som en sikker base og sikker havn. "Den øverste halvdel" af cirklen skildrer barnets udforskningssystem og behov. For at udforske, har barnet brug for, at forælderen fungerer som en sikker base ved at "passe over", "fryde sig over", "hjælpe" og "nyde med" barnet. At have en forælder, der støtter udforskning, hjælper barnet med at udvikle sin egen følelse af interesse, hvilket fører til mestring og kompetence i senere år. Langs "den nederste halvdel" er barnets tilknytningsbehov: "beskyt mig", "trøst mig", "fryd for mig" og "organiser mine følelser." Ved at glæde sig over barnet hjælper forælderen barnet med at konstruere en indre repræsentation af sig selv som en elsket person og derved etablere selvværd, og ved at organisere barnets følelser ved at acceptere, dele og navngive dem, samregulerer forælderen. barnets følelser og lægger grunden til senere selvregulering af følelser. Barnets behov for komfort og udforskningsopmuntring skifter hurtigt, og omsorgspersonen skal løbende tilpasse sig disse behov, når det er muligt.

Meta-analytisk evidens identificerer kortsigtede gruppetilgange (< 16 sessioner), målrettet moderfølsomhed som værende den mest effektive, og sensitivitetsfokuserede interventioner udført med henviste risikoprøver (f.eks. DSM-III-R deprimerede mødre), som værende mere effektive end interventioner med andre grupper. Især tilknytningssikkerhed har vist sig at være let påvirket af følsomhedsfokuserede indgreb. Programmet "Circle of Security Parenting" (COS-P) er en nyere og kortere version af COS, der består af otte ugentlige sessioner af to timers varighed uden den individuelle videovurdering af tilknytning. I COS-P-standard bruges videomateriale af børns tilknytningsadfærd såvel som det grafiske materiale til at illustrere Circle of Security. Temaer, der behandles i løbet af programmet er: "Trygghedscirklen", "Udforskning af barnets behov i kredsen", "At være med dit barn i kredsen", "Udforskning af egne udfordringer i forhold til at imødekomme barnets behov" og " Afbrydelse og reparation af forholdet".

Så vidt efterforskeren ved, er effektiviteten af ​​COS-P i forhold til at øge moderens følsomhed og mor-spædbarn-forholdet ikke blevet fuldt testet i et RCT-design i en generel befolkning, hvilket gør denne undersøgelse til den første. Resultaterne vil give bevis for effektiviteten af ​​et amerikansk kortsigtet indiceret forældregruppeprogram, når det implementeres i et skandinavisk land. Ydermere er COS-P en lovende tilgang, da sundhedsplejersker kan blive uddannet COS-P terapeuter i fremtidig opskalering.