Copenhagen Infant Mental Health Project: Enhancing Parental Sensitivity and Attachment (CIMHP) (CIMHP)

Bakgrund och motivering Spädbarns psykiska hälsa är en betydande folkhälsofråga eftersom tidiga motgångar och exponering för tidig barndomsstress har livslånga konsekvenser för dessa drabbade barn på utfall såsom fysisk och psykisk hälsa, utbildningsnivå, framgång på arbetsmarknaden och familjebildning. Spädbarn är – till följd av sitt beroende, sårbarhet och relativa sociala osynlighet – mer utsatta för psykiska hälsorisker än äldre barn. Spädbarn kan vara i riskzonen på grund av en speciell biologisk risk (t.ex. infantil autism, retardation, prematuritet, fysiska funktionshinder etc) eller till psykosociala risker i familjen (t.ex. psykiskt sjuka föräldrar, fattigdom, drog/alkoholmissbruk etc). Nya danska uppskattningar tyder på att en av fem familjer riskerar att drabbas av otillräckliga föräldraresurser och försummelse av barn.

Det finns vid det här laget solida bevis för att upprättandet av anknytningsrelationer, det vill säga ett stabilt känslomässigt band med en vårdgivare - mestadels föräldern - är en av de viktigaste utvecklingsmilstolparna i barndomen. Tidiga anknytningsrelationer mellan föräldrar och barn fungerar som en plan för framtida sociala relationer och fungerar som en ram inom vilken barn lär sig att hantera stressiga situationer och att reglera de medföljande negativa känslorna. Osäker och oorganiserad anknytning är en betydande risk för longitudinell barns utveckling och psykopatologi, eftersom förmågan att reglera sina känslor av stress och negativa känslor är viktig för ett brett spektrum av socioemotionella resultat, allt från social kompetens, moralisk utveckling och empati, till akademisk prestation. Färska metaanalyser visar att osäkra och oorganiserade barn har en högre risk att utveckla psykiska problem senare i livet. Otryggt anknutna barn är också mer benägna än tryggt anknutna barn att utveckla internaliserande problem, såsom ångest och depressiva symtom, samt externaliserande problem såsom aggressivt beteende. För externaliserande problem var risken ännu högre för oorganiserade barn. Vidare indikerar forskning om tidig hjärnutveckling att hjärnans utveckling kan förändras fysiologiskt av allvarlig stress orsakad av försummelse och otillräckligt föräldraskap under ett barns tidiga år.

Bevis från anknytningsforskning visar att känsligt föräldraskap, där föräldern är alert och kan förstå spädbarnets uttryck för känslomässiga tillstånd och kan hantera och möta spädbarnets behov kontingent, adekvat och på ett tröstande sätt kommer att leda till upprättandet av ett mönster av trygg anknytning hos barnet. Bristande tillgänglighet, inkonsekvent tillgänglighet, missförstånd av barnets känslomässiga uttryck och föräldrarnas beteende som skrämmer barnet kan alla leda till en försäkran anknytning och i de svåraste fallen en oorganiserad anknytning. Detta är ett tecken på en sammanbrott av en organiserad (säker eller osäker) anknytningsbeteendestrategi. Oorganiserad anknytning anses vara resultatet av föräldrarnas beteende som är skrämmande för barnet. Ett extremt exempel på sådant beteende är misshandel av barn, men alla typer av föräldrars beteenden som inte är begripliga för barnet, såsom dissociation, som är vanligt hos deprimerade föräldrar, är potentiellt skrämmande för barnet. Denna typ av beteende resulterar i den paradoxala situationen att föräldern är en källa till tröst och en källa till rädsla på samma gång. I stresssituationer vet barnet alltså inte vad det ska göra, och beteendestrategin kollapsar .

Spädbarns sociala tillbakadragande indikerar spädbarns nöd och tidiga anknytningsstörningar och är en känd riskfaktor för spädbarns psykiska hälsa. Spädbarns sociala tillbakadragande indikeras av en brist på antingen positiva (t.ex. leende, ögonkontakt) eller negativa röstprotester. Ihållande abstinensbeteende hos spädbarn kan ses som en kronisk minskning av anknytningssystemet, som gradvis generaliseras till ett minskat engagemang och minskad reaktivitet mot omgivningen i stort. I fler europeiska länder har användningen av den validerade systematiska screeningmetoden, Alarm Distress Baby Scale (ADBB) för att identifiera spädbarns fördröjd socioemotionell utveckling på spädbarns mentalvårdskliniker och i hembesöksprogram visat lovande resultat.

Postnatal depression (PND) är en annan känd risk för spädbarns mentala hälsa. En metaanalys visar att upp till 19 % av nyblivna mammor kan uppleva mindre eller allvarlig depression under de första månaderna efter förlossningen. Om man bara inkluderade allvarlig depression, visade sig prevalensen vara 7,1 %. I en nyare europeisk studie följdes 1 066 kvinnor från graviditeten till 12 månader efter förlossningen. Resultaten visade att 9,6 % av nyblivna mammor kan uppleva en allvarlig depressiv episod under det första året efter förlossningen. Inga uppskattningar gavs för mindre depression. De flesta fall utvecklas inom de första tre månaderna med en maximal incidens på cirka 4-6 veckor.

PND har en betydande inverkan på mamman, hennes partner, hennes familj, mamma-barn-interaktioner och anknytningsosäkerhet och den långsiktiga socioemotionella och kognitiva utvecklingen hos barnet, särskilt när depression inträffar under det första levnadsåret. Ofta är mödrar som lider av postnatal depression känslomässigt, kognitivt och/eller beteendemässigt hämmade eller försämrade i sin förmåga att känna igen och reagera med lämplig "känslighet" och "lyhördhet" för sina barns behov. När det gäller dessa mödrars spädbarn har högre förekomster av negativa beteenden, såsom social tillbakadragande, ihållande gråt, avvänd blick eller huvudställning, fysisk nöd och bristande uttryck för glädje i närvaro av deras mödrar observerats. Dessa beteenden ökar moderns upplevelse av stress, vilket ytterligare bidrar till upprätthållandet av maladaptiva interaktionella beteendemönster. Utan förbättring av dessa negativa interaktionscykler, till exempel genom tidiga insatser, finns det en större sannolikhet för spädbarn att utveckla ett osäkert-undvikande, ett osäkert ambivalent eller oorganiserat anknytningsmönster.

Forskning om behandling av kvinnor med postnatal depression har visat att behandling som enbart fokuserar på modern (dvs medicinering, psykoterapi) är otillräcklig för att buffra mot den negativa effekten av moderns psykopatologi på barnets kognitiva och psykosociala utveckling, såväl som spädbarns- mammans anknytningskvalitet. Även när depression behandlas effektivt verkar detta inte "spilla över" och förbättra relationen mellan mor och spädbarn och de sociala och känslomässiga utfallen hos spädbarn på lång sikt. Istället är det nödvändigt att stödja de deprimerade mödrarna i deras specifika behov när det gäller att ta hand om och relatera till sina spädbarn,

Interventioner riktade mot PND som levereras i grupper har visat sig uppnå förändring genom den dubbla processen av känslomässig upplevelse och reflektion i ett mellanmänskligt sammanhang. Gruppsessioner ger ett stödnätverk, minskar isolering och stigmatisering, ger en miljö där man kan träna interpersonella och kommunikationsförmåga, forma strategier för att hantera och lära av varandra, och möjliggöra att ett antal familjer behandlas samtidigt. Nyligen, med utgångspunkt i bevis från anknytningsforskning, läggs ett särskilt fokus på förebyggande gruppprogram som ökar föräldrarnas känslighet och säker anknytning såsom interventionsprogrammet "Circle of Security (COS)". Baserat på resultat från fler studier har COS visat sig vara effektivt för att förbättra säker anknytning samt minska mödrans depressiva symtom i högriskprover, inklusive mödrar i fängelse och psykiskt sjuka mödrar. Det ursprungliga COS-programmet består av 20 sessioner per vecka på 2 timmar och inkluderar en första videobedömning av förälder-barn-anknytning. I COS-interventionen används grafiska illustrationer av "The Circle of Security". Denna cirkel är en färdplan som omfattar de tre grundläggande styrsystemen; anknytningssystemet, prospekteringssystemet och vårdsystemet. Föräldern illustreras genom det par händer som håller ihop barnets värld. I COS-koncept betyder "hålla" att fungera som en säker bas och fristad. "Den övre halvan" av Cirkeln skildrar barnets utforskningssystem och behov. Jag för att utforska behöver barnet att föräldern fungerar som en säker bas genom att "vaka över", "glädja", "hjälpa" och "njuta med" barnet. Att ha en förälder som stödjer utforskning hjälper barnet att utveckla sin egen känsla av intresse, vilket leder till behärskning och kompetens under senare år. Längs "den nedre halvan" finns barnets anknytningsbehov: "skydda mig", "trösta mig", "njut av mig" och "organisera mina känslor". Genom att glädjas åt barnet hjälper föräldern barnet att konstruera en inre representation av sig själv som en älskad person och därigenom etablera självvärde, och genom att organisera barnets känslor genom att acceptera, dela och namnge dem samreglerar föräldern barnets känslor och lägger grunden för senare självreglering av känslor. Barnets behov av komfort och uppmuntran till utforskande förändras snabbt och vårdgivaren måste kontinuerligt anpassa sig till dessa behov, när det är möjligt.

Meta-analytiska bevis identifierar kortsiktiga grupptillvägagångssätt (< 16 sessioner), inriktad på moderns känslighet som den mest effektiva, och känslighetsfokuserade interventioner utförda med refererade riskprover (t.ex. DSM-III-R deprimerade mödrar), eftersom de är mer effektiva än interventioner med andra grupper. Särskilt anknytningssäkerhet har visat sig vara lätt påverkad av känslighetsfokuserade interventioner. Programmet "Circle of Security Parenting" (COS-P) är en färsk och kortare version av COS som består av åtta veckopass på två timmar utan den individuella videobedömningen av bilagan. I COS-P-standard används videomaterial av barns anknytningsbeteenden samt grafiskt material för att illustrera Circle of Security. Teman som tas upp under programmet är: "Trygghetens cirkel", "Utforskning av barnets behov i cirkeln", "Att vara med ditt barn i cirkeln", "Utforskning av egna utmaningar för att möta barnets behov" och " Störning och reparation av relationen".

Så vitt utredaren vet har effektiviteten av COS-P i förhållande till att förbättra moderns känslighet och relationen mellan mor och spädbarn inte testats fullständigt i en RCT-design i en allmän population, vilket gör denna studie till den första. Resultaten kommer att ge bevis på effektiviteten av ett amerikanskt korttidsindikerat föräldragruppsprogram när det implementeras i ett skandinaviskt land. Vidare är COS-P ett lovande tillvägagångssätt eftersom hälsosköterskor kan vara utbildade COS-P-terapeuter i framtida uppskalning.