IVM pro pacientky s nízkou odezvou vaječníků. Zlepšuje výsledky IVF a zlepšuje následující cyklus IVF?

IVM léčba u pacientek s nízkou ovariální odpovědí. Zlepší výsledek IVF nebo může způsobit aktivaci ovariálních folikulů a zvýšit šance na úspěch v následujícím cyklu IVF?

Vědecké pozadí:

Špatná ovariální odpověď (POR) je jedním z hlavních terapeutických problémů při oplodnění in vitro. Prevalence nemocných se slabou odezvou se v literatuře pohybuje mezi 9 a 24 %, avšak vzhledem k nárůstu plodného věku se očekává, že bude jednou z hlavních příčin neplodnosti. Neschopnost adekvátně reagovat na standardní protokoly a nábor adekvátních folikulů má za následek sníženou produkci oocytů, zrušení cyklu a celkově je to spojeno s významně sníženou pravděpodobností těhotenství Bylo prozkoumáno několik terapeutických přístupů pro POR; dosud nebyla stanovena jediná účinná strategie. Dříve bylo prokázáno, že mechanická manipulace s kůrou vaječníků, jako je resekce ovariálního klínu nebo ovariální „vrtání“ diatermií nebo laserem, indukovala růst folikulů u pacientky se syndromem polycystických ovarií (PCOS).

Nedávno byl hlášen živý porod po fragmentaci ovariální kůry a in vitro narušení hroší signalizační dráhy a aktivaci Akt signalizace. Ošetřené ovariální fragmenty byly naroubovány zpět pacientce a po růstu folikulu, získání zralých vajíček, in vitro fertilizaci a přenosu embrya; se narodilo zdravé dítě. Signální dráha hrocha je nezbytná pro udržení optimální velikosti orgánu a je zachována u všech metazoárních zvířat [6–8]. V této studii bylo prokázáno, že ovariální fragmentace zvýšila polymeraci aktinu a narušila Hippo signalizaci snížením hladin fosforylovaného Yes-associated protein (pYAP) spolu se zvýšenou jadernou lokalizací YAP, což vedlo ke zvýšené expresi genů CCN růstových faktorů a inhibitorů apoptózy BIRC. Secernovaný CCN2 a související faktory podporovaly růst folikulů

Geny zapojené do fragmentace vaječníků, hroší signalizace a růstu folikulů jsou důležité pro fyziologii a patofyziologii vaječníků. Fragmentace vaječníků vedla ke změnám mezibuněčného napětí a usnadnila přeměnu G-aktinu na F-aktin. Následné narušení signalizace Hippo snížilo poměry pYAP k celkovému YAP, což vedlo ke zvýšené expresi downstream růstových faktorů CCN a inhibitorů apoptózy BIRC

Zrání in vitro (IVM) se v klinickém prostředí praktikuje již více než deset let. Byl navržen jako alternativa ke konvenčnímu IVF pro minimalizaci rizika ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS) u pacientek s PCOS. Nedávno byla IVM navržena jako metoda pro pacientky podstupující protinádorovou léčbu, zejména u žen, které vyžadují rychlé zachování plodnosti [9] nebo čelí riziku recidivy rakoviny citlivé na estrogen. Ačkoli IVM byla aplikována na IVF špatně reagující s nejednoznačnými výsledky, několik výzkumníků prokázalo výhody IVM u žen, které mají nízkou ovariální odpověď.

Pro účely IVM se oocyty odebírají z ovariálních folikulů o průměru 4–5 mm pod ultrazvukovým vedením pomocí aspirační jehly tenčí s jedním lumenem. Aspirační tlak je snížen ve srovnání s běžným IVF. Proto je zapotřebí více vpichů jehlou, protože se používají nižší aspirační tlaky a krvavé aspiráty mohou zablokovat tenkou jehlu lumen. Vzhledem k tomu, že nezralé oocyty jsou uzavřeny v těsně zabalených buňkách cumulus, je nutná kyretáž stěny folikulu k uvolnění komplexu cumulus oocyte. Vše vede k tomu, že při IVM proceduře dochází ke zvýšené mechanické stimulaci ovariálního kortexu s následným narušením hroší signalizační dráhy.

Hypotéza a cíle Naším cílem je prozkoumat, zda mechanická manipulace a spouštění ovariální kůry způsobené IVM může způsobit aktivaci a nábor ovariálních folikulů výše uvedenými mechanismy. Stimulace v následujícím pravidelném IVF cyklu tedy povede ke zlepšení ovariální odpovědi a zvýšenému výtěžku oocytů.

Materiály a metody Pacienti Prospektivní kohortová studie na pacientech s POR. Na základě boloňských kritérií bude vybráno 25 pacientů s POR a všichni pacienti budou mít alespoň jeden zdokumentovaný cyklus POR.

IVM protokol Pacienti s POR budou léčeni v IVM cyklu podle našeho protokolu IVF jednotky s použitím FSH-priming. Stručně, základní hodnocení, které zahrnovalo hormonální profil a ultrazvukové vyšetření, bylo provedeno 3. den menstruačního cyklu. V den 3 bylo přidáno 150 IU/den rekombinantního FSH po dobu 3 dnů. Druhé hodnocení bylo provedeno 6. den menstruačního cyklu. Injekce 10 000 IU hCG (Pregnyl; Organon, Oss, Holandsko) byla podána subkutánně, když tloušťka endometria bude ≥6 mm a přední folikul bude alespoň 12 mm. Odběr oocytů bude prováděn pod ultrazvukovým vedením jednolumenovou aspirační jehlou 19G (Cook; Queensland, Austrálie) se sníženým aspiračním tlakem 7,5 kPa. Folikulární tekutina bude odebírána do kultivačních zkumavek obsahujících folikulární proplachovací pufr (Cook) s 2 IU/ml heparinu. Kvůli obtížnosti identifikace komprimovaných oocytových komplexů byly všechny aspiráty filtrovány, aby se identifikovaly další oocyty.

Zrání oocytů in vitro Zárodečné váčky a oocyty M1 budou kultivovány v médiu IVM (Sage; CT, USA) doplněném 75 IU FSH a 75 IU luteinizačního hormonu (LH; Ferring, Keil, Německo) a zkontrolovány na zralost mezi 24-48 hodinami po kultuře. Zralé oocyty byly zbaveny granulózních buněk a oplodněny intracytoplazmatickou injekcí spermie (ICSI). Po ICSI budou oocyty přeneseny do IVF média. Hnojení bude hodnoceno 18 hodin po ICSI vyšetřením oocytů na výskyt dvou odlišných pronukleů (2PN) a extruzi dvou polárních tělísek.

IVF protokol Po IVM léčbě, pokud se pacientce nepodařilo otěhotnět, jí bude nabídnuta konvenční IVF léčba za použití stejného protokolu řízené ovariální hyperstimulace jako v předchozí IVF léčbě (před IVM cyklem). Každý pacient bude sloužit jako její vlastní kontrola.

Měření výsledků Měření výsledků budou zahrnovat řízené proměnné ovariální hyperstimulace, počet odebraných oocytů, zralých oocytů v den aspirace, míru oplodnění, kvalitu embryí a počet přenesených embryí.