IVM para pacientes com baixa resposta ovariana. Melhora os resultados de fertilização in vitro e melhora o ciclo seguinte de fertilização in vitro?

Tratamento IVM em pacientes com baixa resposta ovariana. Melhora o resultado da fertilização in vitro ou pode causar ativação de folículos ovarianos e aumentar as chances de sucesso no próximo ciclo de fertilização in vitro?

Formação científica:

A má resposta ovariana (POR) é um dos maiores desafios terapêuticos na fertilização in vitro. A prevalência de pacientes com má resposta varia na literatura entre 9 e 24%, porém devido ao aumento da idade reprodutiva espera-se que seja uma das principais causas de infertilidade. A falha em responder adequadamente aos protocolos padrão e em recrutar folículos adequados resulta em diminuição da produção de ovócitos, cancelamento do ciclo e, em geral, está associada a uma probabilidade significativamente diminuída de gravidez. Várias abordagens terapêuticas para POR foram exploradas; no entanto, uma única estratégia eficaz ainda não foi estabelecida. Anteriormente, foi demonstrado que a manipulação mecânica no córtex ovariano, como a ressecção da cunha ovariana ou a "perfuração" ovariana por diatermia ou laser, induzia o crescimento folicular em pacientes com síndrome dos ovários policísticos (SOP).

Recentemente, um nascido vivo foi relatado após fragmentação do córtex ovariano e interrupção in vitro da via de sinalização Hippo e ativação da sinalização Akt. Os fragmentos ovarianos tratados foram enxertados de volta na paciente e após crescimento folicular, retirada de óvulos maduros, fertilização in vitro e transferência de embriões; um bebê saudável nasceu. A via de sinalização Hippo é essencial para manter o tamanho ideal do órgão e é conservada em todos os animais metazoários [6-8]. Neste estudo, foi demonstrado que a fragmentação ovariana aumentou a polimerização da actina e interrompeu a sinalização de Hippo diminuindo os níveis de proteína associada a Yes fosforilada (pYAP) juntamente com o aumento da localização nuclear de YAP, levando ao aumento da expressão de genes de fatores de crescimento CCN e inibidores de apoptose BIRC. O CCN2 secretado e fatores relacionados promoveram o crescimento folicular

Genes envolvidos na fragmentação ovariana, sinalização de hipopótamo e crescimento folicular são importantes para a fisiologia e fisiopatologia ovariana. A fragmentação ovariana levou a mudanças na tensão intercelular e facilitou a conversão de G-actina em F-actina. A interrupção subsequente da sinalização Hippo diminuiu as proporções de pYAP para YAP total, levando ao aumento da expressão de fatores de crescimento CCN a jusante e inibidores de apoptose BIRC

A maturação in vitro (IVM) tem sido praticada em um ambiente clínico por mais de uma década. Tem sido sugerido como uma alternativa à fertilização in vitro convencional para minimizar o risco da síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS) em pacientes com SOP. Recentemente, IVM foi proposto como o método para pacientes submetidos a tratamento anticancerígeno, particularmente para mulheres que requerem preservação rápida da fertilidade [9] ou enfrentam o risco de recorrência do câncer sensível ao estrogênio. Embora a IVM tenha sido aplicada a FIV com resultados insatisfatórios, vários pesquisadores demonstraram benefícios da IVM em mulheres com baixa resposta ovariana.

Para fins de IVM, os oócitos são recuperados de folículos ovarianos tão pequenos quanto 4-5 mm de diâmetro, sob orientação de ultrassom com uma agulha de aspiração mais fina de lúmen único. A pressão de aspiração é reduzida em comparação com a fertilização in vitro regular. Portanto, múltiplas punções com agulha são necessárias porque são usadas pressões de aspiração mais baixas e aspirados com sangue podem bloquear o lúmen da agulha fina. Como os oócitos imaturos estão contidos em células cúmulos compactadas, a curetagem da parede do folículo é necessária para desalojar o complexo cúmulo-oócito. Tudo leva ao fato de que durante o procedimento de MIV ocorre um aumento da estimulação mecânica do córtex ovariano, com a consequente interrupção da via de sinalização do hipopótamo.

Hipótese e objetivos Nosso objetivo é investigar se a manipulação mecânica e o desencadeamento do córtex ovariano causados ​​pela MIV podem causar ativação e recrutamento folicular ovariano pelos mecanismos mencionados acima. Assim, a estimulação no próximo ciclo regular de fertilização in vitro resultará em melhor resposta ovariana e maior produção de oócitos.

Materiais e Métodos Pacientes Estudo de coorte prospectivo em pacientes com POR. Vinte e cinco pacientes com POR serão selecionados com base nos critérios de Bolonha e todos os pacientes terão pelo menos um ciclo de POR documentado.

Pacientes com protocolo IVM POR serão tratados no ciclo IVM de acordo com nosso protocolo de unidade de fertilização in vitro, usando FSH-priming. Resumidamente, uma avaliação inicial que incluiu um perfil hormonal e uma ultrassonografia foi realizada no dia 3 do ciclo menstrual. No dia 3, 150 UI/dia de FSH recombinante foram adicionados por 3 dias. Uma segunda avaliação foi realizada no dia 6 do ciclo menstrual. Uma injeção de 10.000 UI de hCG (Pregnyl; Organon, Oss, Holanda) foi administrada por via subcutânea quando a espessura endometrial for ≥6 mm e o folículo principal for de pelo menos 12 mm. A coleta de oócitos será realizada sob orientação ultrassonográfica com agulha de aspiração de lúmen único 19G (Cook; Queensland, Austrália) com pressão de aspiração reduzida de 7,5 kPa. O fluido folicular será coletado em tubos de cultura contendo folicul flush buffer (Cook) com 2 UI/ml de heparina. Devido à dificuldade em identificar complexos de oócitos compactados, todos os aspirados foram filtrados para identificar os oócitos adicionais.

Maturação In-Vitro de Oócitos Vesículas germinativas e oócitos M1 serão cultivados em meio IVM (Sage; CT, EUA) suplementado com 75 UI de FSH e 75 UI de hormônio luteinizante (LH; Ferring, Keil, Alemanha) e verificados quanto à maturidade entre 24-48 horas depois da cultura. Oócitos maduros serão despidos das células da granulosa e fertilizados por injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI). Após a ICSI, os oócitos serão transferidos para meio de fertilização in vitro. A fertilização será avaliada 18 horas após a ICSI examinando os ovócitos quanto ao aparecimento de dois pronúcleos distintos (2PN) e a extrusão de dois corpos polares.

Protocolo de fertilização in vitro Após o tratamento IVM, se a paciente não conseguir conceber, será oferecido a ela um tratamento convencional de fertilização in vitro, usando o mesmo protocolo de hiperestimulação ovariana controlada, como em seu tratamento anterior de fertilização in vitro (antes do ciclo IVM). Cada paciente servirá como seu próprio controle.

Medições de resultados As medições de resultados incluirão variáveis ​​de hiperestimulação ovariana controlada, número de oócitos recuperados, oócitos maduros no dia da aspiração, taxa de fertilização, qualidade dos embriões e número de embriões transferidos.