IVM för patienter med lågt ovariesvar. Förbättrar det IVF-resultaten och förbättrar det följande IVF-cykel?

IVM-behandling hos patienter med lågt äggstockssvar. Förbättrar det IVF-resultatet eller kan det orsaka aktivering av äggstocksfolliklar och öka chanserna att lyckas i följande IVF-cykel?

Vetenskaplig bakgrund:

Dåligt ovariesvar (POR) är en av de största terapeutiska utmaningarna vid provrörsbefruktning. Prevalensen av patienter med dåligt svar varierar i litteraturen mellan 9 och 24 %, men på grund av den ökade fertilitetsåldern förväntas det vara en av de främsta orsakerna till infertilitet. Underlåtenhet att svara adekvat på standardprotokoll och att rekrytera adekvata folliklar resulterar i minskad oocytproduktion, cykelavbrott och, totalt sett, är det associerat med en signifikant minskad sannolikhet för graviditet. Flera terapeutiska metoder för POR har undersökts; ännu har en enda effektiv strategi ännu inte fastställts. Tidigare har det visat sig att mekanisk manipulation på ovariebarken, såsom ovarian wedge resection eller ovarie "borrning" med diatermi eller laser, inducerade follikeltillväxt hos patienter med polycystiskt ovariesyndrom (PCOS).

Nyligen rapporterades en levande födsel efter fragmentering av äggstocksbarken och in vitro-avbrott av flodhästens signalväg och aktivering av Akt-signalering. De behandlade äggstocksfragmenten ympades tillbaka till patienten och efter follikeltillväxt, uttag av mogna ägg, in vitro-fertilisering och embryoöverföring; en frisk bebis föddes. Flodhästens signalväg är avgörande för att bibehålla optimal organstorlek och bevaras i alla metazoaniska djur [6-8]. I denna studie visades det att ovariefragmentering ökade aktinpolymerisationen och störde flodhästsignalering genom att minska nivåerna av fosforylerat Yes-associerat protein (pYAP) tillsammans med ökad nukleär lokalisering av YAP, vilket ledde till ökat uttryck av CCN-tillväxtfaktorgener och BIRC-apoptoshämmare. Utsöndrad CCN2 och relaterade faktorer främjade follikeltillväxt

Gener involverade i äggstocksfragmentering, flodhästsignalering och follikeltillväxt är viktiga för äggstockarnas fysiologi och patofysiologi. Ovariefragmentering ledde till förändringar i intercellulär spänning och underlättade omvandlingen av G-aktin till F-aktin. Efterföljande störning av flodhästsignalering minskade pYAP till totala YAP-förhållanden, vilket ledde till ökat uttryck av nedströms CCN-tillväxtfaktorer och BIRC-apoptoshämmare

In vitro mognad (IVM) har praktiserats i en klinisk miljö i över ett decennium. Det har föreslagits som ett alternativ till konventionell IVF för att minimera risken för ovariellt hyperstimuleringssyndrom (OHSS) hos patienter med PCOS. Nyligen har IVM föreslagits som metoden för patienter som genomgår anticancerbehandling, särskilt för kvinnor som kräver snabb fertilitetsbevarande [9] eller som står inför risken för återfall av östrogenkänslig cancer. Även om IVM har applicerats på IVF-svaga svarspersoner med tvetydiga resultat, har flera forskare visat fördelar med IVM hos kvinnor som har lågt äggstockssvar.

För syftet med IVM, hämtas oocyter från äggstocksfolliklar så små som 4-5 mm i diameter, under ultraljudsledning med en tunnare aspirationsnål med en lumen. Aspirationstrycket är reducerat jämfört med vanlig IVF. Därför behövs flera nålpunkteringar eftersom lägre aspirationstryck används och blodiga aspirater kan blockera den tunna nålens lumen. Eftersom omogna oocyter är inneslutna i tätt packade cumulusceller, behövs curettage av follikelväggen för att avlägsna cumulusoocytkomplexet. Allt leder till det faktum att under IVM-proceduren sker ökad mekanisk stimulering av äggstocksbarken, med åtföljande störning av flodhästens signalväg.

Hypotes och syften Vårt mål är att undersöka om den mekaniska manipulationen och triggningen av ovarial cortex orsakad av IVM kan orsaka ovariell follikelaktivering och rekrytering av mekanismerna ovan. Således kommer stimulering i den efterföljande regelbundna IVF-cykeln att resultera i förbättrad äggstocksrespons och ökad oocytutbyte.

Material och metoder Patienter Prospektiv kohortstudie på POR-patienter. Tjugofem POR-patienter kommer att väljas ut baserat på bolognakriterierna och alla patienter kommer att ha minst en dokumenterad POR-cykel.

IVM-protokoll POR-patienter kommer att behandlas i IVM-cykel enligt vårt IVF-enhetsprotokoll, med FSH-priming. Kortfattat utfördes en baslinjeutvärdering som inkluderade en hormonprofil och en ultraljudsundersökning på dag 3 i menstruationscykeln. På dag 3 tillsattes 150 IE/dag rekombinant FSH under 3 dagar. En andra utvärdering utfördes på dag 6 i menstruationscykeln. En injektion av 10 000 IE hCG (Pregnyl; Organon, Oss, Holland) administrerades subkutant när endometrietjockleken kommer att vara ≥6 mm och den främre follikeln är minst 12 mm. Oocytåtervinning kommer att utföras under ultraljudsvägledning med en 19G enkellumen aspirationsnål (Cook; Queensland, Australien) med ett reducerat aspirationstryck på 7,5 kPa. Follikelvätskan kommer att samlas upp i odlingsrör som innehåller follikelspolningsbuffert (Cook) med 2 IE/ml heparin. På grund av svårigheten att identifiera kompakterade oocytkomplex filtrerades alla aspirater för att identifiera de ytterligare oocyterna.

In vitro oocytmognad Germinala vesiklar och M1-oocyter kommer att odlas i IVM-medium (Sage; CT, USA) kompletterat med 75 IE FSH och 75 IE luteiniserande hormon (LH; Ferring, Keil, Tyskland) och kontrolleras för mognad mellan 24-48 timmar efter kultur. Mogna oocyter kommer att blottas från granulosacellerna och befruktas genom intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI). Efter ICSI kommer oocyterna att överföras till IVF-medium. Befruktning kommer att bedömas 18 timmar efter ICSI genom att undersöka oocyterna för uppkomsten av två distinkta pronuklei (2PN) och extruderingen av två polära kroppar.

IVF-protokoll Efter IVM-behandlingen, om patienten misslyckades med att bli gravid, kommer hon att erbjudas en konventionell IVF-behandling med samma kontrollerade ovariehyperstimuleringsprotokoll som i hennes tidigare IVF-behandling (före IVM-cykeln). Varje patient kommer att fungera som hennes egen kontroll.

Resultatmätningar Resultatmätningar kommer att inkludera kontrollerade ovariella hyperstimuleringsvariabler, antal hämtade oocyter, mogna oocyter på aspirationsdagen, befruktningshastighet, embryonkvalitet och antal överförda embryon.