IVM für Patientinnen mit geringer ovarieller Reaktion. Verbessert es die IVF-Ergebnisse und verbessert es den folgenden IVF-Zyklus?

IVM-Behandlung bei Patientinnen mit geringer ovarieller Reaktion. Verbessert es das IVF-Ergebnis oder kann es eine Aktivierung der Ovarialfollikel verursachen und die Erfolgschancen im folgenden IVF-Zyklus erhöhen?

Wissenschaftlicher Hintergrund:

Eine schlechte Reaktion der Eierstöcke (POR) ist eine der größten therapeutischen Herausforderungen bei der In-vitro-Fertilisation. Die Prävalenz von Patienten mit schlechtem Ansprechen variiert in der Literatur zwischen 9 und 24 %, aufgrund des zunehmenden gebärfähigen Alters wird jedoch davon ausgegangen, dass dies eine der Hauptursachen für Unfruchtbarkeit ist. Das Versäumnis, angemessen auf Standardprotokolle zu reagieren und adäquate Follikel zu rekrutieren, führt zu einer verminderten Oozytenproduktion, Zyklusabbruch und ist insgesamt mit einer signifikant verringerten Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft verbunden. Mehrere therapeutische Ansätze für POR wurden untersucht; Eine einzige effektive Strategie wurde jedoch noch nicht etabliert. Zuvor wurde gezeigt, dass mechanische Manipulationen an der Ovarialrinde, wie Ovarialkeilresektion oder ovarielles „Bohren“ durch Diathermie oder Laser, das Follikelwachstum bei Patienten mit polyzystischem Ovarialsyndrom (PCOS) induzierten.

Kürzlich wurde über eine Lebendgeburt nach einer Fragmentierung des Ovarialkortex und einer In-vitro-Unterbrechung des Hippo-Signalwegs und einer Aktivierung des Akt-Signalwegs berichtet. Die behandelten Eierstockfragmente wurden der Patientin zurückverpflanzt und nach Follikelwachstum, Entnahme reifer Eizellen, In-vitro-Fertilisation und Embryotransfer; Ein gesundes Baby wurde geboren. Der Hippo-Signalweg ist für die Aufrechterhaltung einer optimalen Organgröße unerlässlich und bei allen Metazoen konserviert [6-8]. In dieser Studie wurde gezeigt, dass die Fragmentierung der Eierstöcke die Aktinpolymerisation erhöhte und die Hippo-Signalübertragung störte, indem sie die Spiegel des phosphorylierten Yes-assoziierten Proteins (pYAP) zusammen mit einer erhöhten Kernlokalisierung von YAP verringerte, was zu einer erhöhten Expression von CCN-Wachstumsfaktorgenen und BIRC-Apoptoseinhibitoren führte. Ausgeschiedenes CCN2 und verwandte Faktoren förderten das Follikelwachstum

Gene, die an der Fragmentierung der Eierstöcke, der Hippo-Signalübertragung und dem Follikelwachstum beteiligt sind, sind wichtig für die Physiologie und Pathophysiologie der Eierstöcke. Die Fragmentierung der Eierstöcke führte zu Veränderungen der interzellulären Spannung und erleichterte die Umwandlung von G-Aktin in F-Aktin. Die anschließende Unterbrechung der Hippo-Signalgebung verringerte das Verhältnis von pYAP zu Gesamt-YAP, was zu einer erhöhten Expression von nachgeschalteten CCN-Wachstumsfaktoren und BIRC-Apoptose-Inhibitoren führte

Die In-vitro-Reifung (IVM) wird seit über einem Jahrzehnt in einem klinischen Umfeld praktiziert. Es wurde als Alternative zur herkömmlichen IVF vorgeschlagen, um das Risiko des ovariellen Hyperstimulationssyndroms (OHSS) bei Patienten mit PCOS zu minimieren. Kürzlich wurde IVM als Methode für Patienten vorgeschlagen, die sich einer Krebsbehandlung unterziehen, insbesondere für Frauen, die eine schnelle Erhaltung der Fertilität benötigen [9] oder das Risiko eines östrogenempfindlichen Krebsrezidivs eingehen. Obwohl IVM bei IVF-Schwach-Respondern mit zweideutigen Ergebnissen angewendet wurde, haben mehrere Forscher Vorteile bei IVM bei Frauen mit geringer ovarieller Reaktion gezeigt.

Für die Zwecke der IVM werden Eizellen aus Ovarialfollikeln mit einem Durchmesser von nur 4-5 mm unter Ultraschallkontrolle mit einer einlumigen, dünneren Aspirationsnadel entnommen. Der Aspirationsdruck wird im Vergleich zur regulären IVF reduziert. Daher sind mehrere Nadelpunktionen erforderlich, da niedrigere Aspirationsdrücke verwendet werden und blutige Aspirate das dünne Nadellumen blockieren können. Da unreife Eizellen in dicht gepackten Kumuluszellen eingeschlossen sind, ist eine Kürettage der Follikelwand erforderlich, um den Kumulus-Oozytenkomplex zu entfernen. All dies führt dazu, dass während des IVM-Eingriffs eine verstärkte mechanische Stimulation der Ovarialrinde stattfindet, mit der daraus folgenden Störung des Hippo-Signalwegs.

Hypothese und Ziele Unser Ziel ist es zu untersuchen, ob die durch IVM verursachte mechanische Manipulation und Triggerung der Ovarialrinde eine Aktivierung und Rekrutierung der Ovarialfollikel durch die oben genannten Mechanismen bewirken kann. Daher führt die Stimulation im folgenden regulären IVF-Zyklus zu einer verbesserten Reaktion der Eierstöcke und einer erhöhten Oozytenausbeute.

Materialien und Methoden Patienten Prospektive Kohortenstudie an POR-Patienten. 25 POR-Patienten werden basierend auf den Bologna-Kriterien ausgewählt, und alle Patienten haben mindestens einen dokumentierten POR-Zyklus.

IVM-Protokoll POR-Patienten werden im IVM-Zyklus gemäß unserem IVF-Einheitsprotokoll unter Verwendung von FSH-Priming behandelt. Kurz gesagt, am Tag 3 des Menstruationszyklus wurde eine Grundlinienbewertung durchgeführt, die ein Hormonprofil und eine Ultraschalluntersuchung umfasste. Am Tag 3 wurden 150 IE/Tag rekombinantes FSH für 3 Tage zugegeben. Eine zweite Bewertung wurde am Tag 6 des Menstruationszyklus durchgeführt. Eine Injektion von 10.000 IE hCG (Pregnyl; Organon, Oss, Holland) wurde subkutan verabreicht, wenn die Dicke des Endometriums ≥ 6 mm und der führende Follikel mindestens 12 mm groß sein wird. Die Oozytenentnahme wird unter Ultraschallkontrolle mit einer einlumigen 19G-Aspirationsnadel (Cook; Queensland, Australien) mit einem reduzierten Aspirationsdruck von 7,5 kPa durchgeführt. Die Follikelflüssigkeit wird in Kulturröhrchen gesammelt, die Follikelspülpuffer (Cook) mit 2 IE/ml Heparin enthalten. Aufgrund der Schwierigkeit, verdichtete Oozytenkomplexe zu identifizieren, wurden alle Aspirate filtriert, um die zusätzlichen Oozyten zu identifizieren.

In-vitro-Oozytenreifung Keimbläschen und M1-Oozyten werden in IVM-Medium (Sage; CT, USA), ergänzt mit 75 IE FSH und 75 IE luteinisierendem Hormon (LH; Ferring, Keil, Deutschland) kultiviert und auf Reife zwischen 24-48 Stunden überprüft nach Kultur. Reife Eizellen werden von den Granulosazellen befreit und durch intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) befruchtet. Nach der ICSI werden die Eizellen in IVF-Medium überführt. Die Befruchtung wird 18 Stunden nach der ICSI beurteilt, indem die Oozyten auf das Auftreten von zwei unterschiedlichen Vorkernen (2PN) und die Extrusion von zwei Polkörpern untersucht werden.

IVF-Protokoll Nach der IVM-Behandlung wird der Patientin, wenn sie nicht schwanger wird, eine konventionelle IVF-Behandlung angeboten, bei der das gleiche Protokoll zur kontrollierten ovariellen Hyperstimulation wie bei ihrer vorherigen IVF-Behandlung (vor dem IVM-Zyklus) angewendet wird. Jede Patientin dient als ihre eigene Kontrolle.

Ergebnismessungen Die Ergebnismessungen umfassen kontrollierte ovarielle Hyperstimulationsvariablen, Anzahl entnommener Eizellen, reife Eizellen am Tag der Aspiration, Befruchtungsrate, Embryonenqualität und Anzahl übertragener Embryonen.