IVM pour les patientes ayant une faible réponse ovarienne. Améliore-t-il les résultats de la FIV et améliore-t-il le cycle de FIV suivant ?

Traitement IVM chez les patientes ayant une faible réponse ovarienne. Améliore-t-il les résultats de la FIV ou peut-il provoquer l'activation des follicules ovariens et augmenter les chances de succès du cycle de FIV suivant ?

Contexte scientifique :

La mauvaise réponse ovarienne (POR) est l'un des défis thérapeutiques majeurs de la fécondation in vitro. La prévalence des patients mauvais répondeurs varie dans la littérature entre 9 et 24%, cependant en raison de l'augmentation de l'âge de procréer on s'attend à ce qu'elle soit l'une des principales causes d'infertilité. L'incapacité à répondre de manière adéquate aux protocoles standard et à recruter des follicules adéquats entraîne une diminution de la production d'ovocytes, une annulation du cycle et, dans l'ensemble, elle est associée à une probabilité de grossesse considérablement réduite. Plusieurs approches thérapeutiques de la ROP ont été explorées ; pourtant, une seule stratégie efficace n'a pas encore été établie. Auparavant, il a été démontré que la manipulation mécanique sur le cortex ovarien, telle que la résection ovarienne en coin ou le "forage" ovarien par diathermie ou laser, induisait la croissance folliculaire chez une patiente atteinte du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).

Récemment, une naissance vivante a été signalée après fragmentation du cortex ovarien et perturbation in vitro de la voie de signalisation Hippo et activation de la signalisation Akt. Les fragments ovariens traités ont été greffés à la patiente et après croissance folliculaire, récupération des ovules matures, fécondation in vitro et transfert d'embryons ; un bébé en bonne santé est né. La voie de signalisation Hippo est essentielle pour maintenir une taille d'organe optimale et est conservée chez tous les animaux métazoaires [6-8]. Dans cette étude, il a été montré que la fragmentation ovarienne augmentait la polymérisation de l'actine et perturbait la signalisation d'Hippo en diminuant les niveaux de protéine phosphorylée associée à Yes (pYAP) ainsi qu'une localisation nucléaire accrue de YAP, entraînant une expression accrue des gènes des facteurs de croissance CCN et des inhibiteurs de l'apoptose BIRC. Le CCN2 sécrété et les facteurs associés ont favorisé la croissance des follicules

Les gènes impliqués dans la fragmentation ovarienne, la signalisation Hippo et la croissance folliculaire sont importants pour la physiologie et la physiopathologie ovariennes. La fragmentation ovarienne a entraîné des changements dans la tension intercellulaire et a facilité la conversion de la G-actine en F-actine. La perturbation ultérieure de la signalisation Hippo a diminué les rapports pYAP sur YAP total, entraînant une expression accrue des facteurs de croissance CCN en aval et des inhibiteurs de l'apoptose BIRC

La maturation in vitro (IVM) est pratiquée en milieu clinique depuis plus d'une décennie. Il a été proposé comme alternative à la FIV conventionnelle pour minimiser le risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) chez les patientes atteintes du SOPK. Récemment, l'IVM a été proposée comme méthode pour les patients sous traitement anticancéreux, en particulier pour les femmes qui ont besoin d'une préservation rapide de la fertilité [9] ou qui font face à un risque de récidive de cancer sensible aux œstrogènes. Bien que l'IVM ait été appliquée aux mauvais répondeurs de la FIV avec des résultats équivoques, plusieurs chercheurs ont montré des avantages dans l'IVM chez les femmes qui ont une faible réponse ovarienne.

Aux fins de l'IVM, les ovocytes sont récupérés à partir de follicules ovariens aussi petits que 4 à 5 mm de diamètre, sous guidage échographique avec une aiguille d'aspiration plus fine à lumière unique. La pression d'aspiration est réduite par rapport à la FIV classique. Par conséquent, plusieurs ponctions à l'aiguille sont nécessaires car des pressions d'aspiration plus faibles sont utilisées et les aspirations sanglantes peuvent bloquer la fine lumière de l'aiguille. Parce que les ovocytes immatures sont enfermés dans des cellules cumulus étroitement emballées, un curetage de la paroi folliculaire est nécessaire pour déloger le complexe oocyte cumulus. Tout cela conduit au fait que pendant la procédure IVM, une stimulation mécanique accrue du cortex ovarien a lieu, avec la perturbation conséquente de la voie de signalisation Hippo.

Hypothèse et objectifs Notre objectif est d'étudier si la manipulation mécanique et le déclenchement du cortex ovarien causés par l'IVM peuvent provoquer l'activation et le recrutement folliculaire ovarien par les mécanismes mentionnés ci-dessus. Ainsi, la stimulation dans le cycle de FIV régulier suivant entraînera une amélioration de la réponse ovarienne et une augmentation du rendement en ovocytes.

Matériels et méthodes Patients Étude de cohorte prospective sur des patients POR. Vingt-cinq patients POR seront sélectionnés sur la base des critères de Bologne et tous les patients auront au moins un cycle POR documenté.

Protocole IVM Les patients POR seront traités en cycle IVM selon notre protocole d'unité de FIV, en utilisant l'amorçage FSH. En bref, une évaluation de base comprenant un profil hormonal et une échographie a été réalisée au jour 3 du cycle menstruel. Au jour 3, 150 UI/jour de FSH recombinante ont été ajoutés pendant 3 jours. Une deuxième évaluation a été effectuée au jour 6 du cycle menstruel. Une injection de 10 000 UI d'hCG (Pregnyl ; Organon, Oss, Hollande) a été administrée par voie sous-cutanée lorsque l'épaisseur de l'endomètre sera ≥ 6 mm et que le follicule principal sera d'au moins 12 mm. Le prélèvement d'ovocytes sera effectué sous guidage échographique avec une aiguille d'aspiration à lumière unique 19G (Cook, Queensland, Australie) avec une pression d'aspiration réduite de 7,5 kPa. Le liquide folliculaire sera recueilli dans des tubes de culture contenant un tampon de rinçage folliculaire (Cook) avec 2 UI/ml d'héparine. En raison de la difficulté à identifier les complexes d'ovocytes compactés, tous les aspirats ont été filtrés pour identifier les ovocytes supplémentaires.

Maturation in vitro des ovocytes Les vésicules germinales et les ovocytes M1 seront cultivés dans un milieu IVM (Sage ; CT, États-Unis) additionné de 75 UI de FSH et de 75 UI d'hormone lutéinisante (LH ; Ferring, Keil, Allemagne) et leur maturité sera contrôlée entre 24 et 48 heures. après culture. Les ovocytes matures seront débarrassés des cellules de la granulosa et fécondés par injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI). Après ICSI, les ovocytes seront transférés dans du milieu FIV. La fécondation sera évaluée 18 heures après l'ICSI en examinant les ovocytes pour l'apparition de deux pronoyaux distincts (2PN) et l'extrusion de deux globules polaires.

Protocole de FIV Suite au traitement de MIV, si la patiente n'a pas réussi à concevoir, on lui proposera un traitement de FIV classique, utilisant le même protocole d'hyperstimulation ovarienne contrôlée, que lors de son traitement de FIV précédent (avant le cycle de MIV). Chaque patient servira de son propre contrôle.

Mesures des résultats Les mesures des résultats incluront les variables d'hyperstimulation ovarienne contrôlée, le nombre d'ovocytes récupérés, les ovocytes matures le jour de l'aspiration, le taux de fécondation, la qualité des embryons et le nombre d'embryons transférés.