IVM dla pacjentek z niską odpowiedzią jajników. Czy poprawia wyniki IVF i czy poprawia kolejny cykl IVF?

Leczenie IVM u pacjentek z niską odpowiedzią jajników. Czy poprawia wyniki IVF, czy też może powodować aktywację pęcherzyków jajnikowych i zwiększać szanse powodzenia w kolejnym cyklu IVF?

Podstawa naukowa:

Słaba odpowiedź jajników (POR) jest jednym z głównych wyzwań terapeutycznych w zapłodnieniu in vitro. Częstość występowania pacjentów słabo reagujących waha się w literaturze od 9 do 24%, jednak ze względu na wzrost wieku rozrodczego oczekuje się, że będzie to jedna z głównych przyczyn niepłodności. Brak odpowiedniej odpowiedzi na standardowe protokoły i brak rekrutacji odpowiednich pęcherzyków powoduje zmniejszenie produkcji oocytów, anulowanie cyklu i ogólnie wiąże się ze znacznie zmniejszonym prawdopodobieństwem ciąży Zbadano kilka podejść terapeutycznych dla POR; jednak nie ustalono jeszcze jednej skutecznej strategii. Wcześniej wykazano, że mechaniczne manipulacje na korze jajnika, takie jak resekcja klina jajnika lub „wiercenie” jajnika za pomocą diatermii lub lasera, indukowały wzrost pęcherzyka u pacjentki z zespołem policystycznych jajników (PCOS).

Niedawno zgłoszono żywe porody po fragmentacji kory jajnika i zakłóceniu in vitro szlaku sygnałowego Hippo i aktywacji sygnalizacji Akt. Traktowane fragmenty jajników ponownie wszczepiono pacjentce i po wzroście pęcherzyka, pobraniu dojrzałych komórek jajowych, zapłodnieniu in vitro i transferze zarodka; urodziło się zdrowe dziecko. Szlak sygnałowy Hippo jest niezbędny do utrzymania optymalnej wielkości narządu i jest konserwowany u wszystkich zwierząt wielokomórkowych [6-8]. W tym badaniu wykazano, że fragmentacja jajnika zwiększyła polimeryzację aktyny i zakłóciła sygnalizację Hippo poprzez zmniejszenie poziomów fosforylowanego białka związanego z Yes (pYAP) wraz ze zwiększoną lokalizacją YAP w jądrze, co prowadzi do zwiększonej ekspresji genów czynników wzrostu CCN i inhibitorów apoptozy BIRC. Wydzielany CCN2 i powiązane czynniki sprzyjały wzrostowi pęcherzyków

Geny zaangażowane w fragmentację jajników, sygnalizację hipopotama i wzrost pęcherzyków są ważne dla fizjologii i patofizjologii jajników. Fragmentacja jajników doprowadziła do zmian napięcia międzykomórkowego i ułatwiła konwersję G-aktyny do F-aktyny. Późniejsze zakłócenie sygnalizacji Hippo zmniejszyło stosunek pYAP do całkowitego YAP, prowadząc do zwiększonej ekspresji dalszych czynników wzrostu CCN i inhibitorów apoptozy BIRC

Dojrzewanie in vitro (IVM) jest praktykowane w warunkach klinicznych od ponad dekady. Sugerowano, że jest alternatywą dla konwencjonalnego IVF w celu zminimalizowania ryzyka zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS) u pacjentek z PCOS. Ostatnio IVM została zaproponowana jako metoda dla pacjentek poddawanych leczeniu przeciwnowotworowemu, szczególnie dla kobiet wymagających szybkiego zachowania płodności [9] lub zagrożonych nawrotem raka estrogenowrażliwego. Chociaż IVM zastosowano u osób słabo reagujących na IVF z niejednoznacznymi wynikami, kilku badaczy wykazało korzyści z IVM u kobiet, które mają słabą odpowiedź jajników.

Na potrzeby IVM oocyty pobiera się z pęcherzyków jajnikowych o średnicy zaledwie 4-5 mm pod kontrolą ultrasonografii za pomocą cieńszej igły aspiracyjnej o jednym świetle. Ciśnienie aspiracji jest zmniejszone w porównaniu do zwykłego zapłodnienia in vitro. Dlatego konieczne jest wielokrotne nakłucie igłą, ponieważ stosuje się niższe ciśnienie aspiracji, a krwawe aspiraty mogą blokować cienki światło igły. Ponieważ niedojrzałe oocyty są zamknięte w ciasno upakowanych komórkach wzgórka, konieczne jest wyłyżeczkowanie ściany pęcherzyka w celu usunięcia kompleksu wzgórka jajowego. Wszystko to prowadzi do tego, że podczas zabiegu IVM dochodzi do wzmożonej mechanicznej stymulacji kory jajnika, aw konsekwencji do zakłócenia szlaku sygnałowego Hippo.

Hipoteza i cele Naszym celem jest zbadanie, czy mechaniczna manipulacja i wyzwalanie kory jajnika spowodowane przez IVM może powodować aktywację i rekrutację pęcherzyków jajnikowych za pomocą mechanizmów wspomnianych powyżej. Zatem stymulacja w następnym regularnym cyklu IVF spowoduje poprawę odpowiedzi jajników i zwiększenie wydajności oocytów.

Materiały i metody Pacjenci Prospektywne badanie kohortowe pacjentów z POR. Dwudziestu pięciu pacjentów POR zostanie wybranych na podstawie kryteriów bolońskich i wszyscy pacjenci będą mieli co najmniej jeden udokumentowany cykl POR.

Protokół IVM Pacjenci POR będą leczeni w cyklu IVM zgodnie z naszym protokołem jednostki IVF, przy użyciu primingu FSH. W skrócie, ocenę wyjściową, która obejmowała profil hormonalny i badanie ultrasonograficzne, przeprowadzono w 3. dniu cyklu miesiączkowego. W dniu 3 dodawano 150 IU/dzień rekombinowanego FSH na 3 dni. Drugą ocenę przeprowadzono w 6. dniu cyklu miesiączkowego. Iniekcję 10 000 IU hCG (Pregnyl; Organon, Oss, Holandia) podawano podskórnie, gdy grubość endometrium będzie ≥6 mm, a pęcherzyk wiodący będzie miał co najmniej 12 mm. Pobranie oocytów zostanie przeprowadzone pod kontrolą USG za pomocą igły aspiracyjnej o pojedynczym świetle 19G (Cook; Queensland, Australia) ze zmniejszonym ciśnieniem aspiracji 7,5 kPa. Płyn pęcherzykowy zostanie pobrany do probówek hodowlanych zawierających bufor do płukania pęcherzyków (Cook) z 2 IU/ml heparyny. Ze względu na trudność w identyfikacji sprasowanych kompleksów oocytów, wszystkie aspiraty zostały przefiltrowane w celu zidentyfikowania dodatkowych oocytów.

Dojrzewanie oocytów in vitro Pęcherzyki germinalne i oocyty M1 będą hodowane w pożywce IVM (Sage; CT, USA) uzupełnionej 75 IU FSH i 75 IU hormonem luteinizującym (LH; Ferring, Keil, Niemcy) i sprawdzane pod kątem dojrzałości w ciągu 24-48 godzin po kulturze. Dojrzałe oocyty zostaną pozbawione komórek ziarnistych i zapłodnione przez wewnątrzcytoplazmatyczną iniekcję plemnika (ICSI). Po ICSI komórki jajowe zostaną przeniesione do podłoża IVF. Zapłodnienie zostanie ocenione 18 godzin po ICSI poprzez zbadanie oocytów pod kątem pojawienia się dwóch odrębnych przedjądrzy (2PN) i wytłoczenia dwóch ciałek kierunkowych.

Protokół IVF Po leczeniu IVM, jeśli pacjentka nie zajdzie w ciążę, zostanie jej zaproponowane konwencjonalne leczenie IVF, przy użyciu tego samego protokołu kontrolowanej hiperstymulacji jajników, jak w jej poprzednim leczeniu IVF (przed cyklem IVM). Każdy pacjent będzie służył jako jej własna kontrola.

Pomiary wyników Pomiary wyników będą obejmować kontrolowane zmienne hiperstymulacji jajników, liczbę pobranych oocytów, dojrzałe oocyty w dniu aspiracji, wskaźnik zapłodnienia, jakość zarodków i liczbę przeniesionych zarodków.