IVM for pasienter med lav ovarierespons. Forbedrer det IVF-resultater og forbedrer det følgende IVF-syklus?

IVM-behandling hos pasienter med lav ovarierespons. Forbedrer det IVF-resultatet eller kan det føre til aktivering av eggstokkfollikler og øke sjansene for suksess i følgende IVF-syklus?

Vitenskapelig bakgrunn:

Dårlig ovarierespons (POR) er en av de største terapeutiske utfordringene ved in vitro fertilisering. Prevalensen av pasienter med dårlig respons varierer i litteraturen mellom 9 og 24 %, men på grunn av økningen i fertil alder forventes det å være en av de viktigste årsakene til infertilitet. Unnlatelse av å reagere tilstrekkelig på standardprotokoller og å rekruttere tilstrekkelige follikler resulterer i redusert oocyttproduksjon, sykluskansellering og totalt sett er det assosiert med en betydelig redusert sannsynlighet for graviditet. Flere terapeutiske tilnærminger for POR har blitt utforsket; ennå, en enkelt effektiv strategi er ennå ikke etablert. Tidligere ble det vist at mekanisk manipulasjon på ovariebarken som ovarian wedge resection eller ovarie "boring" ved diatermi eller laser, induserte follikkelvekst hos pasienter med polycystisk ovariesyndrom (PCOS).

Nylig ble det rapportert om en levende fødsel etter fragmentering av ovariecortex og in vitro forstyrrelse av flodhest-signalveien og aktivering av Akt-signalering. De behandlede eggstokkfragmentene ble podet tilbake til pasienten og etter follikkelvekst, uthenting av modne egg, in vitro fertilisering og embryooverføring; en frisk baby ble født. Flodhest-signalveien er avgjørende for å opprettholde optimal organstørrelse og er bevart i alle metazoaniske dyr [6-8]. I denne studien ble det vist at ovariefragmentering økte aktinpolymerisering og forstyrret Hippo-signalering ved å redusere nivåer av fosforylert Yes-assosiert protein (pYAP) sammen med økt nukleær lokalisering av YAP, noe som førte til økt ekspresjon av CCN-vekstfaktorgener og BIRC-apoptoseinhibitorer. Utskilt CCN2 og relaterte faktorer fremmet follikkelvekst

Gener involvert i ovariefragmentering, flodhestsignalering og follikkelvekst er viktig for ovariefysiologi og patofysiologi. Ovariefragmentering førte til endringer i intercellulær spenning og lettet omdannelsen av G-aktin til F-aktin. Påfølgende forstyrrelse av flodhest-signalering reduserte pYAP til totale YAP-forhold, noe som førte til økt ekspresjon av nedstrøms CCN-vekstfaktorer og BIRC-apoptosehemmere

In vitro modning (IVM) har blitt praktisert i kliniske omgivelser i over et tiår. Det har blitt foreslått som et alternativ til konvensjonell IVF for å minimere risikoen for ovariehyperstimuleringssyndrom (OHSS) hos pasienter med PCOS. Nylig har IVM blitt foreslått som metoden for pasienter som gjennomgår behandling mot kreft, spesielt for kvinner som trenger rask fruktbarhetsbevaring [9] eller står overfor risikoen for tilbakefall av østrogensensitiv kreft. Selv om IVM har blitt brukt på IVF-fattige respondere med tvetydige resultater, har flere forskere vist fordeler med IVM hos kvinner som har lav ovarierespons.

For formålet med IVM blir oocytter hentet fra eggstokkfollikler så små som 4-5 mm i diameter, under ultralydveiledning med en tynnere aspirasjonsnål med ett lumen. Aspirasjonstrykket er redusert sammenlignet med vanlig IVF. Derfor er det nødvendig med flere nålepunkteringer fordi lavere aspirasjonstrykk brukes og blodige aspirater kan blokkere det tynne nållumen. Fordi umodne oocytter er innelukket i tettpakkede cumulusceller, er curettage av follikkelveggen nødvendig for å løsne cumulus oocyttkomplekset. Alt fører til det faktum at under IVM-prosedyren skjer økt mekanisk stimulering av ovariebarken, med påfølgende forstyrrelse av flodhest-signalveien.

Hypotese og mål Vårt mål er å undersøke om mekanisk manipulasjon og utløsning av ovariecortex forårsaket av IVM kan forårsake ovariefollikulær aktivering og rekruttering av mekanismene nevnt ovenfor. Derfor vil stimulering i den påfølgende vanlige IVF-syklusen resultere i forbedret eggstokkrespons og økt oocyttutbytte.

Materialer og metoder Pasienter Prospektiv kohortstudie på POR-pasienter. Tjuefem POR-pasienter vil bli valgt basert på Bologna-kriteriene, og alle pasienter vil ha minst én dokumentert POR-syklus.

IVM-protokoll POR-pasienter vil bli behandlet i IVM-syklus i henhold til vår IVF-enhetsprotokoll, ved bruk av FSH-priming. Kort fortalt ble det utført en baseline-evaluering som inkluderte en hormonprofil og en ultralydsskanning på dag 3 av menstruasjonssyklusen. På dag 3 ble 150 IE/dag rekombinant FSH tilsatt i 3 dager. En andre evaluering ble utført på dag 6 av menstruasjonssyklusen. En injeksjon på 10 000 IE hCG (Pregnyl; Organon, Oss, Holland) ble administrert subkutant når endometrietykkelsen vil være ≥6 mm og den ledende follikkelen vil være minst 12 mm. Oocyttuthenting vil bli utført under ultralydveiledning med en 19G enkelt-lumen aspirasjonsnål (Cook; Queensland, Australia) med et redusert aspirasjonstrykk på 7,5 kPa. Follikkelvæsken vil bli samlet i dyrkingsrør som inneholder follikkelskyllebuffer (Cook) med 2 IE/ml heparin. På grunn av vanskeligheten med å identifisere komprimerte oocyttkomplekser, ble alle aspirater filtrert for å identifisere de ekstra oocyttene.

In-vitro oocyttmodning Germinale vesikler og M1-oocytter vil bli dyrket i IVM-medium (Sage; CT, USA) supplert med 75 IE FSH og 75 IE luteiniserende hormon (LH; Ferring, Keil, Tyskland) og sjekket for modenhet mellom 24-48 timer etter kultur. Modne oocytter ble fjernet fra granulosacellene og befruktet ved intracytoplasmatisk spermieinjeksjon (ICSI). Etter ICSI vil oocyttene overføres til IVF-medium. Befruktning vil bli vurdert 18 timer etter ICSI ved å undersøke oocyttene for utseende av to distinkte pronuklei (2PN) og ekstrudering av to polare legemer.

IVF-protokoll Etter IVM-behandlingen, hvis pasienten ikke ble gravid, vil hun bli tilbudt en konvensjonell IVF-behandling, med samme kontrollerte ovariehyperstimuleringsprotokoll, som i hennes tidligere IVF-behandling (før IVM-syklusen). Hver pasient vil tjene som sin egen kontroll.

Utfallsmålinger Utfallsmålinger vil inkludere kontrollerte ovariehyperstimuleringsvariabler, antall uthentede oocytter, modne oocytter på aspirasjonsdagen, befruktningsrate, embryokvalitet og antall overførte embryoer.