IVM para pacientes con baja respuesta ovárica. ¿Mejora los resultados de FIV y mejora el siguiente ciclo de FIV?

Tratamiento con MIV en pacientes con baja respuesta ovárica. ¿Mejora el resultado de la FIV o puede provocar la activación de los folículos ováricos y aumentar las posibilidades de éxito en el siguiente ciclo de FIV?

Antecedentes científicos:

La respuesta ovárica deficiente (POR) es uno de los principales desafíos terapéuticos en la fertilización in vitro. La prevalencia de pacientes con mala respuesta varía en la literatura entre el 9 y el 24%, sin embargo, debido al aumento de la edad fértil, se espera que sea una de las principales causas de infertilidad. Si no se responde adecuadamente a los protocolos estándar y se reclutan los folículos adecuados, se produce una disminución de la producción de ovocitos, la cancelación del ciclo y, en general, se asocia con una probabilidad significativamente menor de embarazo. Se han explorado varios enfoques terapéuticos para la POR; sin embargo, aún no se ha establecido una única estrategia eficaz. Anteriormente se demostró que la manipulación mecánica en la corteza ovárica, como la resección en cuña del ovario o la "perforación" del ovario mediante diatermia o láser, inducía el crecimiento del folículo en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP).

Recientemente, se informó un nacimiento vivo después de la fragmentación de la corteza ovárica y la interrupción in vitro de la vía de señalización de Hippo y la activación de la señalización de Akt. Los fragmentos de ovario tratados se volvieron a injertar en la paciente y después del crecimiento del folículo, la recuperación de óvulos maduros, la fertilización in vitro y la transferencia de embriones; nació un bebé sano. La vía de señalización del hipopótamo es esencial para mantener el tamaño óptimo de los órganos y se conserva en todos los metazoos animales [6-8]. En este estudio, se demostró que la fragmentación ovárica aumentó la polimerización de actina e interrumpió la señalización de Hippo al disminuir los niveles de proteína asociada a Yes fosforilada (pYAP) junto con una mayor localización nuclear de YAP, lo que llevó a una mayor expresión de genes de factores de crecimiento CCN e inhibidores de la apoptosis BIRC. CCN2 secretado y factores relacionados promovieron el crecimiento del folículo

Los genes involucrados en la fragmentación ovárica, la señalización Hippo y el crecimiento folicular son importantes para la fisiología y fisiopatología ovárica. La fragmentación ovárica provocó cambios en la tensión intercelular y facilitó la conversión de actina G en actina F. La interrupción posterior de la señalización de hipopótamo disminuyó las proporciones de pYAP a YAP total, lo que llevó a una mayor expresión de factores de crecimiento de CCN aguas abajo e inhibidores de la apoptosis BIRC

La maduración in vitro (IVM) se ha practicado en un entorno clínico durante más de una década. Se ha sugerido como una alternativa a la FIV convencional para minimizar el riesgo del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) en pacientes con SOP. Recientemente, la IVM ha sido propuesta como el método para pacientes que se someten a un tratamiento contra el cáncer, particularmente para mujeres que requieren una rápida preservación de la fertilidad [9] o que enfrentan el riesgo de recurrencia del cáncer sensible a los estrógenos. Aunque la IVM se ha aplicado a las pacientes que responden mal a la FIV con resultados equívocos, varios investigadores han demostrado beneficios en la IVM en mujeres que tienen una respuesta ovárica baja.

Para el propósito de IVM, los ovocitos se extraen de folículos ováricos tan pequeños como 4-5 mm de diámetro, bajo guía de ultrasonido con una aguja de aspiración más delgada de un solo lumen. La presión de aspiración se reduce en comparación con la FIV regular. Por lo tanto, se necesitan múltiples punciones con aguja porque se usan presiones de aspiración más bajas y los aspirados con sangre pueden bloquear la luz de la aguja delgada. Debido a que los ovocitos inmaduros están encerrados en células del cúmulo muy apretadas, es necesario raspar la pared del folículo para desalojar el complejo del cúmulo de ovocitos. Todo conduce al hecho de que durante el procedimiento de IVM se produce un aumento de la estimulación mecánica de la corteza ovárica, con la consiguiente interrupción de la vía de señalización de Hippo.

Hipótesis y objetivos Nuestro objetivo es investigar si la manipulación mecánica y la activación de la corteza ovárica causada por IVM pueden causar activación y reclutamiento folicular ovárico por los mecanismos mencionados anteriormente. Por lo tanto, la estimulación en el siguiente ciclo regular de FIV dará como resultado una mejor respuesta ovárica y un mayor rendimiento de ovocitos.

Materiales y Métodos Pacientes Estudio de cohorte prospectivo en pacientes POR. Se seleccionarán veinticinco pacientes POR según los criterios de Bolonia y todos los pacientes tendrán al menos un ciclo POR documentado.

Protocolo IVM Los pacientes con POR serán tratados en el ciclo IVM de acuerdo con el protocolo de nuestra unidad de FIV, usando FSH-priming. Brevemente, se realizó una evaluación inicial que incluyó un perfil hormonal y una ecografía el día 3 del ciclo menstrual. El día 3, se añadieron 150 UI/día de FSH recombinante durante 3 días. Se realizó una segunda evaluación el día 6 del ciclo menstrual. Se administró una inyección de 10.000 UI de hCG (Pregnyl; Organon, Oss, Holanda) por vía subcutánea cuando el grosor del endometrio será ≥6 mm y el folículo principal será de al menos 12 mm. La extracción de ovocitos se realizará bajo guía ecográfica con una aguja de aspiración de un solo lumen de 19G (Cook; Queensland, Australia) con una presión de aspiración reducida de 7,5 kPa. El líquido folicular se recogerá en tubos de cultivo que contengan tampón de lavado de folículos (Cook) con 2 UI/ml de heparina. Debido a la dificultad para identificar los complejos de ovocitos compactados, todos los aspirados se filtraron para identificar los ovocitos adicionales.

Maduración de ovocitos in vitro Las vesículas germinales y los ovocitos M1 se cultivarán en medio IVM (Sage; CT, EE. UU.) complementado con 75 UI de FSH y 75 UI de hormona luteinizante (LH; Ferring, Keil, Alemania) y se comprobará la madurez entre 24 y 48 horas. después de la cultura. Los ovocitos maduros se despojarán de las células de la granulosa y se fecundarán mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Después de ICSI, los ovocitos se transferirán a un medio de FIV. La fertilización se evaluará 18 horas después de la ICSI mediante el examen de los ovocitos para detectar la aparición de dos pronúcleos distintos (2PN) y la extrusión de dos cuerpos polares.

Protocolo de FIV Después del tratamiento de FIV, si la paciente no logra concebir, se le ofrecerá un tratamiento de FIV convencional, utilizando el mismo protocolo de hiperestimulación ovárica controlada, como en su tratamiento de FIV anterior (antes del ciclo de FIV). Cada paciente servirá como su propio control.

Mediciones de resultados Las mediciones de resultados incluirán variables de hiperestimulación ovárica controlada, número de ovocitos recuperados, ovocitos maduros el día de la aspiración, tasa de fertilización, calidad de los embriones y número de embriones transferidos.