IVM voor patiënten met een lage ovariële respons. Verbetert het de IVF-uitkomsten en verbetert het de volgende IVF-cyclus?

IVM-behandeling bij patiënten met een lage ovariële respons. Verbetert het de IVF-uitkomst of kan het de activering van ovariële follikels veroorzaken en de kans op succes in de volgende IVF-cyclus vergroten?

Wetenschappelijke achtergrond:

Slechte ovariële respons (POR) is een van de grootste therapeutische uitdagingen bij in-vitrofertilisatie. De prevalentie van patiënten met een slechte respons varieert in de literatuur tussen 9 en 24%, maar vanwege de toename van de vruchtbare leeftijd wordt verwacht dat dit een van de belangrijkste oorzaken van onvruchtbaarheid is. Het niet adequaat reageren op standaardprotocollen en het rekruteren van adequate follikels resulteert in verminderde oöcytproductie, cyclusannulering en, in het algemeen, wordt geassocieerd met een aanzienlijk verminderde kans op zwangerschap. Er zijn verschillende therapeutische benaderingen voor POR onderzocht; toch is er nog geen enkele effectieve strategie vastgesteld. Eerder werd aangetoond dat mechanische manipulatie van de ovariumcortex, zoals ovariumwigresectie of ovarium "boren" door diathermie of laser, follikelgroei veroorzaakte bij patiënten met polycysteus ovariumsyndroom (PCOS).

Onlangs werd een levende geboorte gemeld na fragmentatie van de ovariumcortex en in vitro verstoring van de Hippo-signaleringsroute en activering van Akt-signalering. De behandelde ovariumfragmenten werden teruggetransplanteerd naar de patiënt en na follikelgroei, het ophalen van rijpe eicellen, in-vitrofertilisatie en embryotransfer; er werd een gezonde baby geboren. De Hippo-signaleringsroute is essentieel om een ​​optimale orgaangrootte te behouden en is behouden in alle metazoïsche dieren [6-8]. In deze studie werd aangetoond dat ovariumfragmentatie de actinepolymerisatie verhoogde en Hippo-signalering verstoorde door de niveaus van gefosforyleerd Yes-geassocieerd eiwit (pYAP) te verlagen samen met verhoogde nucleaire lokalisatie van YAP, wat leidde tot verhoogde expressie van CCN-groeifactorengenen en BIRC-apoptoseremmers. Uitgescheiden CCN2 en gerelateerde factoren bevorderden de follikelgroei

Genen die betrokken zijn bij ovariële fragmentatie, Hippo-signalering en follikelgroei zijn belangrijk voor ovariële fysiologie en pathofysiologie. Eierstokfragmentatie leidde tot veranderingen in intercellulaire spanning en vergemakkelijkte de omzetting van G-actine in F-actine. Daaropvolgende verstoring van Hippo-signalering verlaagde pYAP tot totale YAP-verhoudingen, wat leidde tot verhoogde expressie van stroomafwaartse CCN-groeifactoren en BIRC-apoptoseremmers

In vitro rijping (IVM) wordt al meer dan een decennium in een klinische setting toegepast. Het is voorgesteld als een alternatief voor conventionele IVF om het risico op het ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS) bij patiënten met PCOS te minimaliseren. Onlangs is IVM voorgesteld als de methode voor patiënten die een antikankerbehandeling ondergaan, met name voor vrouwen die een snel behoud van de vruchtbaarheid nodig hebben [9] of het risico lopen op oestrogeengevoelige kankerherhaling. Hoewel IVM is toegepast op IVF-arme responders met dubbelzinnige resultaten, hebben verschillende onderzoekers voordelen aangetoond in IVM bij vrouwen met een lage ovariële respons.

Ten behoeve van IVM worden oöcyten uit ovariële follikels met een diameter van slechts 4-5 mm gehaald, onder ultrasone begeleiding met een dunnere aspiratienaald met één lumen. De aspiratiedruk is lager dan bij reguliere IVF. Daarom zijn meerdere naaldprikken nodig omdat lagere aspiratiedrukken worden gebruikt en bloederige aspiraten het dunne naaldlumen kunnen blokkeren. Omdat onrijpe eicellen zijn ingesloten in dicht opeengepakte cumuluscellen, is curettage van de follikelwand nodig om het cumulus-oöcytencomplex los te maken. Dit alles leidt ertoe dat tijdens de IVM-procedure verhoogde mechanische stimulatie van de ovariële cortex plaatsvindt, met als gevolg verstoring van de Hippo-signaalroute.

Hypothese en doelstellingen Ons doel is om te onderzoeken of de mechanische manipulatie en triggering van de ovariële cortex veroorzaakt door IVM ovariële folliculaire activatie en rekrutering kan veroorzaken door de bovengenoemde mechanismen. Stimulatie in de volgende reguliere IVF-cyclus zal dus resulteren in een verbeterde ovariële respons en een verhoogde oöcytenopbrengst.

Materialen en methoden Patiënten Prospectieve cohortstudie bij POR-patiënten. Vijfentwintig POR-patiënten zullen worden geselecteerd op basis van de bologna-criteria en alle patiënten zullen ten minste één gedocumenteerde POR-cyclus hebben.

IVM-protocol POR-patiënten worden behandeld in een IVM-cyclus volgens ons IVF-eenheidsprotocol, met behulp van FSH-priming. In het kort: op dag 3 van de menstruatiecyclus werd een basisevaluatie uitgevoerd met een hormonaal profiel en een echografie. Op dag 3 werd gedurende 3 dagen 150 IE/dag recombinant FSH toegevoegd. Een tweede evaluatie werd uitgevoerd op dag 6 van de menstruele cyclus. Een injectie van 10.000 IE hCG (Pregnyl; Organon, Oss, Holland) werd subcutaan toegediend wanneer de endometriumdikte ≥6 mm zal zijn en de leidende follikel minstens 12 mm zal zijn. Het ophalen van eicellen zal worden uitgevoerd onder echografische begeleiding met een 19G aspiratienaald met één lumen (Cook; Queensland, Australië) met een verlaagde aspiratiedruk van 7,5 kPa. Het folliculaire vocht wordt opgevangen in kweekbuizen met follikelspoelbuffer (Cook) met 2 IE/ml heparine. Vanwege de moeilijkheid om gecompacteerde eicelcomplexen te identificeren, werden alle aspiraten gefilterd om de extra oöcyten te identificeren.

In-vitro eicelrijping Kiemblaasjes en M1-oöcyten worden gekweekt in IVM-medium (Sage; CT, VS) aangevuld met 75 IE FSH en 75 IE luteïniserend hormoon (LH; Ferring, Keil, Duitsland) en gecontroleerd op rijpheid tussen 24-48 uur na cultuur. Rijpe eicellen worden ontdaan van de granulosacellen en bevrucht door intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI). Na ICSI worden de eicellen overgebracht naar een IVF-medium. De bevruchting wordt 18 uur na ICSI beoordeeld door de oöcyten te onderzoeken op het verschijnen van twee verschillende pronuclei (2PN) en de extrusie van twee poollichaampjes.

IVF-protocol Als de patiënte na de IVM-behandeling niet zwanger kon worden, krijgt ze een conventionele IVF-behandeling aangeboden, met hetzelfde protocol voor gecontroleerde ovariële hyperstimulatie, als bij haar vorige IVF-behandeling (vóór de IVM-cyclus). Elke patiënt zal dienen als haar eigen controle.

Uitkomstmetingen Uitkomstmetingen omvatten gecontroleerde ovariële hyperstimulatievariabelen, aantal teruggewonnen oöcyten, rijpe oöcyten op de dag van de aspiratie, bevruchtingsgraad, embryokwaliteit en aantal teruggeplaatste embryo's.