IVM для пациентов с низким ответом яичников. Улучшает ли это результаты ЭКО и улучшает ли это следующий цикл ЭКО?

Лечение IVM у пациенток с низким ответом яичников. Улучшает ли это результат ЭКО или может вызвать активацию фолликулов яичников и увеличить шансы на успех в следующем цикле ЭКО?

Научная основа:

Плохой ответ яичников (ПОР) является одной из основных терапевтических проблем при экстракорпоральном оплодотворении. Распространенность пациентов с плохим ответом в литературе колеблется от 9 до 24%, однако из-за увеличения детородного возраста ожидается, что это будет одной из основных причин бесплодия. Неспособность адекватно реагировать на стандартные протоколы и рекрутировать адекватные фолликулы приводит к снижению производства ооцитов, отмене цикла и, в целом, связана со значительно сниженной вероятностью беременности. Было изучено несколько терапевтических подходов к ППР; тем не менее, единая эффективная стратегия еще не выработана. Ранее было показано, что механические манипуляции с корой яичника, такие как клиновидная резекция яичника или «сверление» яичника с помощью диатермии или лазера, индуцируют рост фолликулов у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).

Недавно сообщалось о живорождении после фрагментации коры яичников и in vitro нарушения сигнального пути Hippo и активации передачи сигналов Akt. Обработанные фрагменты яичников были пересажены обратно пациентке и после роста фолликулов, извлечения зрелых яйцеклеток, экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов; родился здоровый ребенок. Сигнальный путь Hippo необходим для поддержания оптимального размера органа и сохраняется у всех многоклеточных животных [6-8]. В этом исследовании было показано, что фрагментация яичников увеличивает полимеризацию актина и нарушает передачу сигналов Hippo за счет снижения уровня фосфорилированного Yes-ассоциированного белка (pYAP) вместе с повышенной ядерной локализацией YAP, что приводит к увеличению экспрессии генов факторов роста CCN и ингибиторов апоптоза BIRC. Секретируемый CCN2 и родственные факторы способствовали росту фолликулов

Гены, участвующие в фрагментации яичников, передаче сигналов Hippo и росте фолликулов, важны для физиологии и патофизиологии яичников. Фрагментация яичников приводила к изменениям межклеточного натяжения и способствовала превращению G-актина в F-актин. Последующее нарушение передачи сигналов Hippo снизило отношение pYAP к общему количеству YAP, что привело к увеличению экспрессии нижестоящих факторов роста CCN и ингибиторов апоптоза BIRC.

Созревание in vitro (IVM) практикуется в клинических условиях уже более десяти лет. Это было предложено в качестве альтернативы обычному ЭКО для минимизации риска синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) у пациенток с СПКЯ. Недавно ИВМ была предложена в качестве метода для пациентов, проходящих противораковое лечение, особенно для женщин, которым требуется быстрое сохранение фертильности [9] или которые сталкиваются с риском рецидива эстроген-чувствительного рака. Хотя IVM применялась к женщинам с плохим ответом на ЭКО с неоднозначными результатами, несколько исследователей продемонстрировали преимущества IVM у женщин с низкой реакцией яичников.

Для проведения IVM ооциты извлекаются из фолликулов яичников диаметром от 4 до 5 мм под ультразвуковым контролем с помощью более тонкой аспирационной иглы с одним просветом. Давление аспирации снижено по сравнению с обычным ЭКО. Следовательно, необходимы многократные проколы иглой, поскольку используется более низкое давление аспирации, а кровянистые аспираты могут блокировать просвет тонкой иглы. Поскольку незрелые ооциты заключены в плотно упакованные клетки кумулюса, необходимо выскабливание стенки фолликула, чтобы вытеснить комплекс ооцитов кумулюса. Все это приводит к тому, что во время процедуры ИВМ происходит усиленная механическая стимуляция коры яичников с последующим нарушением сигнального пути Hippo.

Гипотеза и цели Наша цель состоит в том, чтобы исследовать, могут ли механические манипуляции и срабатывание коры яичников, вызванные IVM, вызывать активацию и рекрутирование фолликулов яичников с помощью механизмов, упомянутых выше. Таким образом, стимуляция в следующем регулярном цикле ЭКО приведет к улучшению реакции яичников и увеличению выхода ооцитов.

Материалы и методы Пациенты. Проспективное когортное исследование пациентов с ПНР. Двадцать пять пациентов с POR будут отобраны на основе болонских критериев, и у всех пациентов будет как минимум один задокументированный цикл POR.

Протокол IVM Пациенты с POR будут лечиться в цикле IVM в соответствии с нашим протоколом блока ЭКО с использованием ФСГ-примирования. Вкратце, базовая оценка, включающая гормональный профиль и ультразвуковое сканирование, проводилась на 3-й день менструального цикла. На 3-й день добавляли 150 МЕ/сут рекомбинантного ФСГ в течение 3 дней. Вторая оценка проводилась на 6-й день менструального цикла. Инъекция 10 000 МЕ ХГЧ (Прегнил; Органон, Осс, Голландия) вводилась подкожно, когда толщина эндометрия будет ≥6 мм, а ведущий фолликул будет не менее 12 мм. Извлечение ооцитов будет проводиться под ультразвуковым контролем с помощью однопросветной аспирационной иглы 19G (Cook; Квинсленд, Австралия) с пониженным давлением аспирации 7,5 кПа. Фолликулярную жидкость собирают в культуральные пробирки, содержащие буфер для промывки фолликулов (Cook) с 2 МЕ/мл гепарина. Из-за сложности идентификации уплотненных комплексов ооцитов все аспираты были отфильтрованы для выявления дополнительных ооцитов.

Созревание ооцитов in-vitro Зародышевые везикулы и ооциты M1 будут культивироваться в среде IVM (Sage; CT, США) с добавлением 75 МЕ ФСГ и 75 МЕ лютеинизирующего гормона (ЛГ; Ферринг, Кейл, Германия) и проверяться на зрелость через 24-48 часов. после культуры. Зрелые ооциты очищают от клеток гранулезы и оплодотворяют с помощью интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ). После ИКСИ ооциты будут перенесены в среду ЭКО. Оплодотворение будет оцениваться через 18 часов после ИКСИ путем исследования ооцитов на наличие двух отдельных пронуклеусов (2PN) и экструзии двух полярных телец.

Протокол ЭКО После лечения с помощью ЭКО, если пациентке не удалось забеременеть, ей будет предложено обычное лечение ЭКО с использованием того же протокола контролируемой гиперстимуляции яичников, что и при предыдущем лечении ЭКО (до цикла ЭКО). Каждый пациент будет служить ее собственным контролем.

Измерения результатов Измерения результатов будут включать контролируемые переменные гиперстимуляции яичников, количество извлеченных ооцитов, зрелых ооцитов в день аспирации, частоту оплодотворения, качество эмбрионов и количество перенесенных эмбрионов.