Výměna kardioverteru defibrilátoru s indukcí komorové fibrilace a testování defibrilace (SIMPLER)

Pozadí: Potřeba intraoperačního defibrilačního testování (DT) během implantace a/nebo náhrady implantabilních kardioverter-defibrilátorů (ICD) je stále diskutována. Primárním předpokladem intraoperační DT je, že úspěšná defibrilace v době implantace předpovídá úspěšnou léčbu klinických komorových arytmií. Nicméně užitečnost této dlouhodobé praxe v éře moderních velmi účinných systémů ICD byla nedávno zpochybněna. Nebylo prokázáno, že DT zlepšuje klinické výsledky, byla zpochybněna relevance testovacích výbojů ke klinickým výbojům a zdůrazněna pravděpodobnostní povaha úspěšných výbojů. Kromě toho může testování zvýšit riziko, složitost a cenu implantátů ICD. Touto otázkou se zabývala nedávná studie Shockless IMPLant Evaluation (SIMPLE). Studie prokázala, že rutinní testování defibrilace v době implantace ICD bylo bezpečné, ale nezlepšilo účinnost výboje ani nesnížilo úmrtnost ve srovnání se strategií bez testování. Očekává se proto, že výsledky studie SIMPLE povedou k významnému omezení nebo opuštění praxe testování VF v době počáteční implantace ICD.

Nicméně indukce VF pro testovací účely (VFT) může mít stále důležitou roli u selektivních populací ohrožených selháním defibrilace, které nebyly zahrnuty do studie SIMPLE. Jednou takovou populací jsou ti, kteří podstupují výměnu zařízení. Zatímco testování během výměny se provádí jen zřídka, je možné, že toto testování bude mít mnohem vyšší výtěžnost než při počátečních implantacích. Výsledky z kanadského registru ICD ve skutečnosti ukazují vysokou míru nálezů (až 30 %), když byla VF indukována během výměn zařízení. Je však možné, že jelikož většina pacientů testování neprošla, byli skutečně testováni tito pacienti, kteří tvořili vybranou populaci s vysokou pravděpodobností selhání.

Testování v době výměny má potenciál odhalit problémy s elektrodami konkrétně, ale nejen u vysokonapěťových kabelů. Lovelock a kol. zjistili, že výměna generátoru ICD dramaticky zvýšila riziko následného selhání elektrody Fidelis a že k většině těchto selhání došlo během několika měsíců po zákroku. Počty poruch po výměně generátoru za jiné stažené nebo nestažené elektrody nejsou známy. Je možné, že manipulace s proximální částí elektrody během výměny nebo možná klinicky němé defekty elektrody, které byly přítomny před výměnou generátoru, a že chirurgická manipulace urychlila zhoršení. Kromě toho byly popsány vysokoenergetické šoky, které odhalují defekty izolace, které nebyly dříve objeveny nízkoenergetickými šoky a neinvazivními měřeními.

Bezpečnost DFT byla také problémem. Mezi primární komplikace související s DT patří: systémová embolie z intrakardiálního trombu, prodloužená post-DT hypotenze a elektromechanická disociace, infarkt myokardu, srdeční selhání, cerebrální anoxie, nutnost intubace, prodloužená anestezie, komprese hrudníku a komplikace z anestezie. Jedinou dosud velkou studií, která konkrétně vyhodnotila tento problém, je studie SIMPLE. Primární cílový ukazatel bezpečnosti, skládající se z komplikací do 30 dnů po implantaci, byl také podobný mezi dvěma skupinami pacientů (5,4 procenta) ve skupině bez DT vs. 6,5 procenta ve skupině s rutinním DT, p=0,25). Navzdory otázkám týkajícím se potřeby rutinního testování defibrilace je tedy alespoň obecně bezpečná a může být stále vhodná pro určité pacienty podle uvážení lékaře.

Studie SIMPLE byla rozsáhlá a trvala několik let díky svému uspořádání jako randomizovaná kontrolovaná studie a sledování potřebné k dosažení cílového bodu. Cílem vyšetřovatelů je provést observační pilotní studii zaměřenou na četnost pozitivních nálezů během testování VF. Komparátorem bude míra nálezů během testování v Simple trial. Pokud vyšetřovatelé naleznou zvýšenou míru nálezů (výrazně vyšší než v jednoduché studii), může to připravit půdu pro randomizovanou kontrolovanou studii náhrad po vzoru jednoduché studie nebo pro doporučení pokračovat v testování VF ve všech výměny ICD.

Cíl studie:

Vyšetřovatelé plánují vyhodnotit míru následujících výsledků u subjektů podstupujících výměnu zařízení:

1. DT se nezdařilo
2. Poruchy systému vyžadující zásah
3. Komplikace spojené s DT při výměně kapesního generátoru Sekundární cíle budou zahrnovat posouzení životnosti zařízení, konkrétní výkon modelu elektrody ICD, účinnost defibrilace, komplikace, souvislost mezi náhradními chirurgickými technikami (tj. kapsulktomie, nastavení elektrochirurgie atd.), údaje o správě elektrody v případě selhání byla identifikována (přidání nového olova, extrakce atd.) a rychlost infekce (tj. souvislost s typem antibiotik, IV vs PO, použití stejného sáčku atd.) Primárním cílovým parametrem této podstudie je složený z komplikací souvisejících s procedurou, včetně: 30denní infekce související s procedurou, velkého krvácení (tj. prodloužení pobytu v nemocnici, nutný zásah nebo PC jednotky) dysfunkce nových elektrod.

Studovat design:

Půjde o prospektivní observační multicentrickou studii testování DF u všech pacientů podstupujících výměnu přístroje v zúčastněných centrech. Všechna centra se budou řídit stejným protokolem testování DF, přičemž řízení pozitivních nálezů bude na uvážení ošetřujících lékařů, stejně jako programování zařízení po testování.

Primární koncový bod:

Prokažte, že četnost událostí primárního výsledku (definovaného jako selhání DT při jediném výboji o 10 J pod maximální kapacitou zařízení

Sekundární koncové body:

Vyšetřovatelé plánují posoudit následující výsledky a určit nezávislé prediktory jejich výskytu:

1. Míra poruch systému vyžadujících zásah
2. Komplikace spojené s DT při výměně kapsového generátoru.
3. Životnost zařízení a konkrétní výkon modelu elektrody ICD
4. Rozhodnutí vedení vedení v případech, kdy je zjištěno selhání vedení (přidání nového vedení, extrakce atd.)
5. Infekce související s procedurou a zvolená léčba (tj. souvislost s typem antibiotik, IV vs. PO, použití stejného sáčku atd.)
6. Souvislost mezi chirurgickými substitučními technikami (tj. kapsulektomie, nastavení elektrochirurgie atd.) a předem specifikovanou mírou komplikací

Pacienti podstoupí výměnu generátoru podle místních standardních postupů. Minimálním standardem pro vyhodnocení VF bude jeden výboj o 10 J pod maximální kapacitou přístroje. V případě neúspěšných vyšetřovatelů se doporučuje použít jakoukoli vhodnou metodu nebo testování k dosažení úspěšné defibrilace. Rozsáhlejší testování je povoleno, pokud to vyšetřovatelé považují za nutné. Vyšetřovatelé mohou volně použít jakoukoli metodu anestezie a monitorování pacienta, kterou považují za vhodnou. Všechny podrobnosti operačního postupu, včetně toho, zda byla provedena totální nebo částečná kapsulektomie, provedení DT, intraoperační komplikace a podrobnosti o zařízení budou zaznamenány v době implantace. Vyšetřovatelé budou také shromažďovat údaje o životnosti zařízení (doba od implantace po výměnu), použití antibiotik (IV a/nebo lokální, kapsulektomie a použití plazmového nože). Operátorům se doporučuje provést vysokonapěťový test impedance v normálním rozsahu zařízení, aby se potvrdila integrita vysokonapěťového obvodu u všech pacientů. Impedance VN elektrody bude zdokumentována. V případě SJM svodů Riata bude skiaskopie svodu provedena v LAO 30 a RAO 20 a zdokumentována.

Testování VF: Pacienti budou během implantace podstupovat indukci ventrikulární fibrilace (nejlépe Shock on T, ale bude ponecháno na uvážení operátora). Pro tuto studii bude naprogramován jeden výboj o 10 J pod maximální kapacitou zařízení. Pokud není dosaženo úspěšné defibrilace, doporučuje se vynaložit veškeré přiměřené úsilí k dosažení těchto kritérií (tj. přidání nového vedení/odstranění cívek nebo polí, přepólování podle uvážení operátora) s následným opakovaným intraoperačním testováním. Testování se zastaví, pokud zkoušející usoudí, že pravděpodobnost zlepšení DFT pokračujícím testováním je převážena nad riziky. Důvod zastavení musí být zdokumentován. Testovací výboj bude proveden s novým kapesním generátorem a ne starým.

Sledování: 6 měsíců Kontrolní návštěvy: budou zahrnovat dokumentaci případných perioperačních komplikací. Pacienti budou také sledováni z hlediska klinických koncových bodů (výskyt vhodného šoku, nevhodných výbojů, selhání elektrody, potřeba opakovaného zásahu a infekce). Studijní návštěvy se budou co nejvíce shodovat s rutinními klinickými návštěvami, což umožní flexibilitu ± 1 měsíc.

Pacienti budou sledováni v 6měsíčních intervalech, dokud poslední randomizovaný pacient nezíská 6měsíční sledování.

Kontaktní informace (rodinný lékař, nejbližší příbuzní) budou získány na začátku a tyto osoby mohou být kontaktovány během sledování, aby byla zajištěna úplnost sledování.

Výpočet velikosti vzorku: Toto je observační studie, ale aby bylo možné prokázat, že náhrady nesou vyšší riziko významných nálezů ve srovnání s primárními implantacemi (jako ve studii SIMPLE), budou výzkumníci potřebovat 140 pacientů, aby detekovali absolutní rozdíl 7 % v míře primárního koncového bodu (selhání k ukončení indukované arytmie v důsledku selhání elektrody) se silou 90 % a 2-stranným alfa 0,05 . Tento výpočet je založen na odhadu 10% výskytu primárních koncových příhod v této studované populaci, které budou hlášeny s přesností ± 5 %. Výpočet velikosti vzorku představoval 10% celkovou míru opotřebení.

Rozpočet byl vypočítán na základě předpokladu poplatku 500 $ za pacienta pro zúčastněná centra plus náklady na koordinaci a řízení studie.

Studii bude řídit Izraelská asociace pro kardiovaskulární studie (IACT).