Utskifting av kardioverter-defibrillator med induksjon av ventrikkelflimmer og defibrilleringstesting (SIMPLER)

Bakgrunn: Behovet for intraoperativ defibrilleringstesting (DT) under implantasjon og/eller utskifting av implanterbare hjertestarter-defibrillatorer (ICDs) er fortsatt i debatt. Den primære antagelsen for intraoperativ DT er at vellykket defibrillering ved implantasjonstidspunktet vil forutsi vellykket behandling av kliniske ventrikulære arytmier. Nytten av denne langvarige praksisen i en tid med moderne svært effektive ICD-systemer har imidlertid nylig blitt stilt spørsmål ved. DT har ikke blitt bevist å forbedre kliniske resultater, relevansen av testsjokk for kliniske sjokk ble stilt spørsmålstegn ved, og sannsynligheten til vellykkede sjokk ble understreket. Videre kan testing øke risikoen, kompleksiteten og kostnadene ved ICD-implantater. Dette problemet ble behandlet av den nylige Shockless IMPLant Evaluation (SIMPLE) studien. Forsøket viste at rutinemessig defibrilleringstesting på tidspunktet for ICD-implantasjon var trygg, men ikke forbedret sjokkeffektiviteten eller reduserte dødeligheten sammenlignet med strategien uten testing. Det forventes derfor at resultatene av SIMPLE-studien vil føre til en betydelig reduksjon eller avbrytelse av praksisen med VF-testing på tidspunktet for første ICD-implantasjon.

Likevel kan induksjon av VF for testformål (VFT) fortsatt ha en viktig rolle i selektive populasjoner som er i fare for defibrilleringssvikt, som ikke ble inkludert i SIMPLE-studien. En slik populasjon er de som gjennomgår enhetsutskiftninger. Mens testing under utskifting sjelden utføres, kan det tenkes at denne testingen vil ha et mye høyere utbytte enn under innledende implantasjoner. Faktisk viser resultater fra det kanadiske ICD-registeret en høy andel funn (opptil 30 %) når VF ble indusert under enhetsutskiftninger. Imidlertid kan det tenkes at siden de fleste pasienter ikke gjennomgikk testing, bestod de faktisk av en utvalgt populasjon med høy sannsynlighet for svikt.

Testing på tidspunktet for utskifting har potensial til å avdekke ledningsproblemer spesifikt, men ikke bare i høyspentledninger. Lovelock et al. har funnet ut at utskifting av ICD-generator dramatisk økte risikoen for påfølgende Fidelis-ledningsfeil, og at flertallet av disse feilene skjedde i løpet av få måneder etter prosedyren. Feilfrekvenser etter generatorutskifting av andre tilbakekalte eller ikke-tilbakekallede ledninger er ikke kjent. Det er mulig at manipulering av den proksimale delen av ledningen under utskifting eller kanskje klinisk stille ledningsdefekter som var tilstede før generatorbyttet og at kirurgisk manipulasjon akselererte forringelsen. Dessuten har høyenergisjokk blitt beskrevet for å avdekke isolasjonsfeil som ikke tidligere er oppdaget av lavenergisjokk og ikke-invasive målinger.

Sikkerheten til DFT har også vært en bekymring. De primære komplikasjonene knyttet til DT inkluderer: systemisk emboli fra intra-kardial trombe, forlenget post-DT hypotensjon og elektromekanisk dissosiasjon, hjerteinfarkt, hjertesvikt, cerebral anoksi, behov for intubasjon, langvarig anestesi, brystkompresjoner og komplikasjoner fra anestesi. Den eneste store studien til dags dato som spesifikt evaluerte denne bekymringen er SIMPLE-studien. Det primære sikkerhetsendepunktet, bestående av komplikasjoner innen 30 dager etter implantasjonen, var også lik mellom de to pasientgruppene (5,4 prosent) i gruppen uten DT mot 6,5 prosent i den rutinemessige DT-gruppen, p=0,25). Til tross for spørsmål angående behovet for rutinemessig defibrilleringstesting, er det i det minste generelt trygt og kan fortsatt være egnet for visse pasienter etter legens skjønn.

SIMPLE-studien var stor, og varte i ganske mange år på grunn av utformingen som en randomisert kontrollert studie og oppfølgingen som var nødvendig for å nå et endepunkt. Etterforskerne tar sikte på å gjennomføre en observasjonspilotstudie som ser på frekvensen av positive funn under VF-testing. Komparatoren vil være frekvensen av funn under testing i Simple-studien. Hvis etterforskerne vil finne en økt frekvens av funn (betydelig høyere enn i Simple-studien), kan det legge grunnlaget for en randomisert kontrollert studie av erstatninger, på linje med Simple-studien, eller til en anbefaling om å fortsette VF-testing i alle ICD-erstatninger.

Studiemål:

Etterforskerne planlegger å evaluere frekvensen av følgende utfall hos personer som gjennomgår enhetsutskifting:

1. Mislyktes DT
2. Systemfeil som krever inngrep
3. Komplikasjoner assosiert med DT under bytte av lommegenerator Sekundære mål vil inkludere vurdering av enhetens levetid, spesifikk ICD-ledningsmodellytelse, defibrilleringseffektivitet, komplikasjoner, assosiasjon mellom erstatningskirurgiske teknikker (f. ble identifisert (legge til en ny ledning, ekstraksjon osv.) og infeksjonshastigheten (dvs. assosiasjon med type antibiotika, IV vs PO, bruk av samme pose og etc.) Det primære endepunktet for denne delstudien er en sammensetning av prosedyrerelaterte komplikasjoner, inkludert: 30-dagers prosedyrerelatert infeksjon, større blødninger ((dvs. forlengelse av sykehusopphold, regelmessig intervensjon eller PC-enheter) ny elektrodedysfunksjon.

Studere design:

Dette vil være en prospektiv observasjons multisenterstudie av DF-testing hos alle pasienter som gjennomgår enhetsutskifting i de deltakende sentrene. Alle sentre vil følge den samme DF-testprotokollen, mens håndtering av positive funn vil være etter de behandlende legenes skjønn, og det samme vil være programmering av utstyr etter testing.

Primært endepunkt:

Demonstrere at hendelsesraten for det primære utfallet (definert som svikt i DT ved et enkelt sjokk ved 10 J under maksimal kapasitet til enheten

Sekundære endepunkter:

Etterforskerne planlegger å vurdere følgende utfall og bestemme uavhengige prediktorer for deres forekomst:

1. Hyppighet av systemfeil som krever inngrep
2. Komplikasjoner forbundet med DT under bytte av lommegenerator.
3. Enhetens levetid og ytelsen til spesifikke ICD-leadmodeller
4. Lead management-beslutninger i tilfeller der leadsvikt er identifisert (legge til en ny lead, utvinning og etc.)
5. Prosedyrerelaterte infeksjoner og valgt behandling (dvs. assosiasjon med type antibiotika, IV vs. PO, bruk av samme pose og etc.)
6. Sammenheng mellom kirurgiske erstatningsteknikker (dvs. kapsulektomi, elektrokirurgiske innstillinger og etc.) og forhåndsspesifisert komplikasjonsfrekvens

Pasienter vil gjennomgå generatorutskifting i henhold til lokale prosedyrestandarder. En minimumsstandard for VF-evaluering vil være et enkelt sjokk ved 10 J under maksimal kapasitet til enheten. Hvis mislykkede etterforskere oppfordres til å bruke en passende metode eller testing for å oppnå vellykket defibrillering. Mer omfattende testing er tillatt dersom etterforskerne anser det nødvendig. Etterforskere står fritt til å bruke alle metoder for anestesi og pasientovervåking som de mener er passende. Alle detaljer om den operative prosedyren, inkludert om total eller delvis kapsulektomi ble utført, DT utført, intraoperative komplikasjoner og enhetsdetaljer vil bli fanget opp på tidspunktet for implantasjon. Etterforskerne vil også samle inn data om levetiden til enheten (tid fra implantasjon til erstatning), bruk av antibiotika (iv og/eller lokal, kapsulektomi og bruk av plasmakniv). Operatører oppfordres til en høyspenningsimpedanstest innenfor enhetens normale rekkevidde for å bekrefte integriteten til høyspentkretsen hos alle pasienter. HV-ledningsimpedans vil bli dokumentert. I tilfeller med SJM Riata-ledninger vil gjennomlysning av ledningen bli utført i LAO 30 og RAO 20 og dokumentert.

VF-testing: Pasienter vil gjennomgå induksjon av ventrikkelflimmer (fortrinnsvis Shock on T, men vil bli overlatt til operatørens skjønn) under implantasjonsprosedyren. For denne studien vil et sjokk ved 10J under maksimal enhetskapasitet bli programmert. Hvis vellykket defibrillering ikke oppnås, anbefales det at alle rimelige anstrengelser gjøres for å oppnå disse kriteriene (dvs. tillegg av ny ledning/fjerning av spoler eller arrays, polaritetsreversering etter operatørens skjønn) etterfulgt av gjentatt intraoperativ testing. Testing skal stanses når etterforskeren vurderer at sannsynligheten for å forbedre DFT ved fortsatt testing er oppveid av risikoen. En årsak til stopp skal dokumenteres. Testsjokk vil bli utført med ny lommegenerator og ikke gammel.

Oppfølging: 6 måneders oppfølgingsbesøk: vil inkludere dokumentasjon av eventuelle perioperative komplikasjoner. Pasienter vil også bli fulgt for kliniske endepunkter (forekomst av passende sjokk, upassende sjokk, ledningssvikt, behov for re-intervensjon og infeksjon). Studiebesøk vil så mye som mulig sammenfalle med rutinemessige kliniske besøk, noe som gir en fleksibilitet på ± 1 måned.

Pasientene vil bli fulgt med 6 måneders intervaller til den siste randomiserte pasienten har fått 6 måneders oppfølging.

Kontaktinformasjon (familielege, pårørende) vil bli innhentet ved baseline, og disse personene kan bli kontaktet under oppfølgingen for å sikre fullstendig oppfølging.

Prøvestørrelsesberegning: Dette er en observasjonsstudie, men for å bevise at erstatninger har en høyere risiko for signifikante funn sammenlignet med primære implantasjoner (som i SIMPLE-studien), vil etterforskerne trenge 140 pasienter for å oppdage en absolutt forskjell på 7 % i frekvensen av det primære endepunktet (unnlatelse av avsluttet indusert arytmi på grunn av ledningssvikt) med en kraft på 90 % og 2-tailed alfa på 0,05. Denne beregningen er basert på estimeringen av 10 % primær endepunktshendelsesrate i denne studiepopulasjonen som vil bli rapportert med en presisjon på ± 5 %. Beregning av prøvestørrelse sto for 10 % av den totale utmattelsesraten.

Budsjettet ble beregnet ved å anta 500$ per pasientavgift for de deltakende sentrene pluss studiekoordinerings- og administrasjonskostnader.

Studien vil bli administrert av Israel Association for Cardiovascular Trials (IACT).