Sostituzione del defibrillatore cardioverter con induzione della fibrillazione ventricolare e test di defibrillazione (SIMPLER)

Sfondo: La necessità di test di defibrillazione intraoperatoria (DT) durante l'impianto e/o la sostituzione di defibrillatori cardioverter impiantabili (ICD) è ancora in discussione. Il presupposto principale della DT intraoperatoria è che il successo della defibrillazione al momento dell'impianto predice il successo del trattamento delle aritmie ventricolari cliniche. Tuttavia, l'utilità di questa pratica di lunga data in un'era di moderni sistemi ICD molto efficienti è stata recentemente messa in discussione. Non è stato dimostrato che il DT migliori gli esiti clinici, la rilevanza degli shock di prova rispetto agli shock clinici è stata messa in discussione e la natura probabilistica degli shock di successo è stata sottolineata. Inoltre, i test possono aumentare il rischio, la complessità e il costo degli impianti ICD. Questo problema è stato affrontato dal recente studio Shockless IMPLant Evaluation (SIMPLE). Lo studio ha dimostrato che i test di defibrillazione di routine al momento dell'impianto dell'ICD erano sicuri, ma non hanno migliorato l'efficacia dello shock o ridotto la mortalità rispetto alla strategia senza test. Si prevede pertanto che i risultati dello studio SIMPLE porteranno a una riduzione significativa o all'abbandono della pratica del test FV al momento dell'impianto iniziale dell'ICD.

Tuttavia, l'induzione della FV a scopo di test (VFT) può ancora avere un ruolo importante in popolazioni selettive a rischio di fallimento della defibrillazione, che non sono state incluse nello studio SIMPLE. Una di queste popolazioni è quella di coloro che subiscono la sostituzione del dispositivo. Considerando che il test durante la sostituzione è raramente eseguito, è concepibile che questo test avrà un rendimento molto più elevato che durante gli impianti iniziali. Infatti, i risultati del registro ICD canadese dimostrano un alto tasso di risultati (fino al 30%) quando FV è stata indotta durante la sostituzione del dispositivo. Tuttavia, è concepibile che, poiché la maggior parte dei pazienti non è stata sottoposta a test, quelli che sono stati effettivamente testati comprendessero una popolazione selezionata con un'elevata probabilità di fallimento.

Il test al momento della sostituzione ha il potenziale per scoprire i problemi dell'elettrocatetere in modo specifico, ma non solo, nell'elettrocatetere ad alta tensione. Lovelock et al. hanno scoperto che la sostituzione del generatore ICD aumentava notevolmente il rischio di successivi guasti dell'elettrocatetere Fidelis e che la maggior parte di questi guasti si verificava nel giro di pochi mesi dopo la procedura. I tassi di guasto dopo la sostituzione del generatore di altri elettrocateteri richiamati o non richiamati non sono noti. È possibile che la manipolazione della porzione prossimale dell'elettrocatetere durante la sostituzione o magari difetti dell'elettrocatetere clinicamente silenti che erano presenti prima della sostituzione del generatore e che la manipolazione chirurgica abbia accelerato il deterioramento. Inoltre, è stato descritto che shock ad alta energia espongono difetti di isolamento non precedentemente scoperti da shock a bassa energia e misurazioni non invasive.

Anche la sicurezza di DFT è stata una preoccupazione. Le complicanze primarie correlate alla DT includono: embolia sistemica da trombo intracardiaco, prolungata ipotensione post-DT e dissociazione elettromeccanica, infarto del miocardio, scompenso cardiaco, anossia cerebrale, necessità di intubazione, anestesia prolungata, compressioni toraciche e complicanze da anestesia. L'unico grande studio fino ad oggi che ha valutato specificamente questa preoccupazione è lo studio SIMPLE. Anche l'endpoint primario di sicurezza, costituito dalle complicanze entro 30 giorni dall'impianto, era simile tra i due gruppi di pazienti (5,4 per cento) nel gruppo no-DT vs. 6,5 per cento nel gruppo DT di routine, p=0,25). Pertanto, nonostante le domande sulla necessità di test di defibrillazione di routine, è almeno generalmente sicuro e può ancora essere adatto a determinati pazienti a discrezione del medico.

Lo studio SIMPLE è stato di grandi dimensioni ed è durato parecchi anni a causa del suo design come studio controllato randomizzato e del follow-up necessario per raggiungere un endpoint. Gli investigatori mirano a condurre uno studio pilota osservazionale osservando la frequenza dei risultati positivi durante i test VF. Il parametro di confronto sarà il tasso di risultati durante i test nello studio Simple. Se gli investigatori riscontreranno un aumento del tasso di risultati (significativamente più alto rispetto allo studio Simple ), ciò potrebbe porre le basi per uno studio randomizzato controllato di sostituzioni , sulla linea dello studio Simple , o per una raccomandazione a continuare il test FV in tutti sostituzioni di ICD.

Obiettivo dello studio:

Gli investigatori intendono valutare i tassi dei seguenti risultati nei soggetti sottoposti a sostituzione del dispositivo:

1. DT fallito
2. Malfunzionamenti del sistema che richiedono intervento
3. Complicanze associate a DT durante la sostituzione del generatore tascabile Gli obiettivi secondari includeranno la valutazione della longevità del dispositivo, prestazioni specifiche del modello di elettrocatetere ICD, efficacia della defibrillazione, complicanze, associazione tra tecniche chirurgiche sostitutive (ad esempio capsulectomia, impostazioni di elettrochirurgia e così via), dati sulla gestione dell'elettrocatetere in caso di guasto è stato identificato (aggiungendo un nuovo piombo, estrazione e così via) e il tasso di infezione (ad es. associazione con il tipo di antibiotici, IV vs PO, uso della stessa sacca e così via) L'endpoint primario di questo sottostudio è un insieme di complicanze correlate alla procedura, tra cui: infezione correlata alla procedura di 30 giorni, sanguinamento maggiore ((ad es. prolungamento della degenza ospedaliera, intervento richiesto o unità PC) disfunzione del nuovo elettrodo.

Disegno dello studio:

Questo sarà uno studio multicentrico osservazionale prospettico sui test DF in tutti i pazienti sottoposti a sostituzione del dispositivo nei centri partecipanti. Tutti i centri seguiranno lo stesso protocollo di test DF mentre la gestione dei risultati positivi sarà a discrezione dei medici curanti, così come la programmazione dei dispositivi dopo il test.

Endpoint primario:

Dimostrare che il tasso di eventi dell'esito primario (definito come fallimento di DT a un singolo shock a 10 J al di sotto della capacità massima del dispositivo

Endpoint secondari:

Gli investigatori intendono valutare i seguenti risultati e determinare predittori indipendenti per il loro verificarsi:

1. Tasso di malfunzionamento del sistema che richiede un intervento
2. Complicazioni associate a DT durante il cambio del generatore tascabile.
3. Longevità del dispositivo e prestazioni specifiche del modello di elettrocatetere ICD
4. Decisioni di gestione del lead nei casi in cui viene identificato il fallimento del lead (aggiunta di un nuovo lead, estrazione e così via)
5. Infezioni correlate alla procedura e gestione scelta (ad es. associazione con il tipo di antibiotici, IV vs. PO, uso della stessa sacca e così via)
6. Associazione tra tecniche di sostituzione chirurgica (ad es. capsulectomia, impostazioni di elettrochirurgia e così via) e tasso di complicanze pre-specificato

I pazienti saranno sottoposti a sostituzione del generatore secondo gli standard di pratica della procedura locale. Uno standard minimo per la valutazione della FV sarà un singolo shock a 10 J al di sotto della capacità massima del dispositivo. Se gli investigatori senza successo sono incoraggiati a utilizzare qualsiasi metodo o test appropriato per ottenere una defibrillazione riuscita. Sono consentiti test più estesi, se gli investigatori lo ritengono necessario. Gli investigatori sono liberi di utilizzare qualsiasi metodo di anestesia e monitoraggio del paziente che ritengano appropriato. Tutti i dettagli della procedura operativa, incluso se è stata eseguita una capsulectomia totale o parziale, DT condotto, complicanze intraoperatorie e dettagli del dispositivo verranno acquisiti al momento dell'impianto. Gli investigatori raccoglieranno anche dati sulla longevità del dispositivo (tempo dall'impianto alla sostituzione), uso di antibiotici (IV e/o locale, capsulectomia e uso di coltello al plasma). Gli operatori sono incoraggiati a eseguire un test di impedenza ad alta tensione all'interno della gamma normale del dispositivo, per confermare l'integrità del circuito ad alta tensione in tutti i pazienti. L'impedenza dell'elettrocatetere HV sarà documentata. In caso di elettrocateteri SJM Riata, la fluoroscopia dell'elettrocatetere verrà eseguita in LAO 30 e RAO 20 e documentata.

Test VF: i pazienti saranno sottoposti a induzione della fibrillazione ventricolare (preferibilmente shock su T ma saranno lasciati alla discrezione dell'operatore) durante la procedura di impianto. Per questo studio, verrà programmato uno shock a 10 J al di sotto della capacità massima del dispositivo. Se la defibrillazione non ha esito positivo, si raccomanda di compiere tutti gli sforzi ragionevoli per raggiungere questi criteri (ad es. aggiunta di un nuovo elettrocatetere/rimozione di bobine o array, inversione di polarità a discrezione dell'operatore) seguita da test intraoperatori ripetuti. I test devono essere interrotti quando lo sperimentatore ritiene che la probabilità di migliorare la DFT continuando i test sia superata dai rischi. Il motivo dell'arresto deve essere documentato. Lo shock di prova verrà eseguito con un nuovo generatore tascabile e non con uno vecchio.

Follow-up: semestrale Visite di follow-up: includeranno la documentazione di eventuali complicanze peri-operatorie. I pazienti saranno seguiti anche per gli endpoint clinici (occorrenza di shock appropriato, shock inappropriati, guasto dell'elettrocatetere, necessità di reintervento e infezione). Le visite di studio coincideranno il più possibile con le visite cliniche di routine, consentendo una flessibilità di ± 1 mese.

I pazienti saranno seguiti a intervalli di 6 mesi fino a quando l'ultimo paziente randomizzato non avrà ricevuto 6 mesi di follow-up.

Le informazioni di contatto (medico di famiglia, parente prossimo) saranno ottenute al basale e queste persone potranno essere contattate durante il follow-up per garantire la completezza del follow-up.

Calcolo della dimensione del campione: questo è uno studio osservazionale ma per dimostrare che le sostituzioni comportano un rischio più elevato di risultati significativi rispetto agli impianti primari (come nello studio SIMPLE), i ricercatori avranno bisogno di 140 pazienti per rilevare una differenza assoluta di 7 % nel tasso dell'endpoint primario (fallimento dell'aritmia indotta terminata a causa di insufficienza dell'elettrocatetere) con una potenza del 90% e alfa a 2 code di 0,05 . Questo calcolo si basa sulla stima del tasso di eventi dell'endpoint primario del 10% in questa popolazione di studio che verrà riportato con una precisione di ± 5%. Il calcolo della dimensione del campione ha rappresentato il tasso di abbandono complessivo del 10%.

Il budget è stato calcolato ipotizzando una quota di 500$ per paziente per i centri partecipanti più i costi di coordinamento e gestione dello studio.

Lo studio sarà gestito dalla Israeli Association for Cardiovascular Trials (IACT).