Kardioverter-Defibrillator-Ersatz mit Induktion von Kammerflimmern und Defibrillationstest (SIMPLER)

Hintergrund: Die Notwendigkeit intraoperativer Defibrillationstests (DT) während der Implantation und/oder des Ersatzes von implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICDs) wird noch diskutiert. Die Hauptannahme der intraoperativen DT ist, dass eine erfolgreiche Defibrillation zum Zeitpunkt der Implantation eine erfolgreiche Behandlung klinischer ventrikulärer Arrhythmien vorhersagt. Der Nutzen dieser langjährigen Praxis in einer Ära moderner, sehr effizienter ICD-Systeme wurde jedoch kürzlich in Frage gestellt. Es wurde nicht nachgewiesen, dass DT die klinischen Ergebnisse verbessert, die Relevanz von Testschocks für klinische Schocks wurde in Frage gestellt und die probabilistische Natur erfolgreicher Schocks betont. Darüber hinaus können Tests das Risiko, die Komplexität und die Kosten von ICD-Implantaten erhöhen. Dieses Problem wurde in der jüngsten Shockless IMPLant Evaluation (SIMPLE)-Studie behandelt. Die Studie zeigte, dass routinemäßige Defibrillationstests zum Zeitpunkt der ICD-Implantation sicher waren, aber im Vergleich zur Nicht-Test-Strategie die Schockwirksamkeit nicht verbesserten oder die Sterblichkeit verringerten. Es wird daher erwartet, dass die Ergebnisse der SIMPLE-Studie zu einer erheblichen Reduzierung oder Aufgabe der Praxis der VF-Tests zum Zeitpunkt der ersten ICD-Implantation führen werden.

Dennoch kann die Induktion von VF zu Testzwecken (VFT) weiterhin eine wichtige Rolle in ausgewählten Populationen spielen, bei denen das Risiko eines Defibrillationsversagens besteht, die nicht in die SIMPLE-Studie aufgenommen wurden. Eine solche Population sind diejenigen, die sich einem Geräteaustausch unterziehen. Während Tests während des Austauschs selten durchgeführt werden, ist es denkbar, dass diese Tests eine viel höhere Ausbeute aufweisen als während der Erstimplantation. Tatsächlich zeigen die Ergebnisse des kanadischen ICD-Registers eine hohe Befundrate (bis zu 30 %), wenn VF während des Gerätewechsels induziert wurde. Es ist jedoch denkbar, dass die meisten Patienten, die tatsächlich getestet wurden, eine ausgewählte Population mit hoher Wahrscheinlichkeit eines Versagens umfassten, da die meisten Patienten keinen Tests unterzogen wurden .

Das Testen zum Zeitpunkt des Austauschs hat das Potenzial, speziell Kabelprobleme aufzudecken, aber nicht nur bei Hochspannungskabeln. Lovelocket al. haben festgestellt, dass der Austausch des ICD-Generators das Risiko eines späteren Versagens der Fidelis-Elektrode dramatisch erhöhte und dass die meisten dieser Ausfälle innerhalb weniger Monate nach dem Eingriff auftraten. Ausfallraten nach Generatoraustausch anderer zurückgerufener oder nicht zurückgerufener Elektroden sind nicht bekannt. Es ist möglich, dass eine Manipulation des proximalen Teils der Elektrode während des Austauschs oder klinisch stille Elektrodendefekte, die vor dem Austausch des Generators vorhanden waren, und dass eine chirurgische Manipulation die Verschlechterung beschleunigt hat. Darüber hinaus wurde beschrieben, dass Schocks mit hoher Energie Isolationsdefekte aufdecken, die zuvor nicht durch Schocks mit niedriger Energie und nichtinvasive Messungen entdeckt wurden.

Die Sicherheit von DFT war ebenfalls ein Anliegen. Zu den primären Komplikationen im Zusammenhang mit DT gehören: systemische Embolie durch intrakardialen Thrombus, anhaltende Hypotonie nach DT und elektromechanische Dissoziation, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, zerebrale Anoxie, Notwendigkeit einer Intubation, verlängerte Anästhesie, Thoraxkompressionen und Komplikationen durch Anästhesie. Die bisher einzige große Studie, in der diese Bedenken speziell bewertet wurden, ist die SIMPLE-Studie. Der primäre Sicherheitsendpunkt, bestehend aus Komplikationen innerhalb von 30 Tagen nach der Implantation, war zwischen den beiden Patientengruppen ebenfalls ähnlich (5,4 Prozent) in der Gruppe ohne DT gegenüber 6,5 Prozent in der Gruppe mit routinemäßiger DT, p=0,25). Daher ist es trotz Zweifeln bezüglich der Notwendigkeit routinemäßiger Defibrillationstests zumindest im Allgemeinen sicher und kann nach Ermessen des Arztes für bestimmte Patienten immer noch geeignet sein.

Die SIMPLE-Studie war groß und dauerte aufgrund ihres Designs als randomisierte kontrollierte Studie und der erforderlichen Nachverfolgung, um einen Endpunkt zu erreichen, einige Jahre. Die Forscher wollen eine beobachtende Pilotstudie durchführen, die die Häufigkeit positiver Befunde während des VF-Tests untersucht. Der Vergleichswert ist die Rate der Befunde während des Tests in der einfachen Studie. Wenn die Prüfärzte eine erhöhte Rate an Befunden feststellen (deutlich höher als in der einfachen Studie), kann dies die Voraussetzungen für eine randomisierte kontrollierte Studie mit Ersatzprodukten nach dem Vorbild der einfachen Studie oder für eine Empfehlung schaffen, die VF-Tests insgesamt fortzusetzen ICD-Ersatz.

Studienziel:

Die Prüfärzte planen, die Raten der folgenden Ergebnisse bei Probanden zu bewerten, die sich einem Geräteaustausch unterziehen:

1. DT fehlgeschlagen
2. Systemstörungen, die ein Eingreifen erfordern
3. Komplikationen im Zusammenhang mit DT während des Wechsels des Taschengenerators Zu den sekundären Zielen gehören die Bewertung der Langlebigkeit des Geräts, die Leistung des spezifischen ICD-Elektrodenmodells, die Wirksamkeit der Defibrillation, Komplikationen, der Zusammenhang zwischen chirurgischen Ersatztechniken (z. B. Kapsulektomie, elektrochirurgische Einstellungen usw.) identifiziert wurde (Hinzufügen einer neuen Elektrode, Extraktion usw.) und die Infektionsrate (d. h. Assoziation mit der Art der Antibiotika, IV vs. PO, Verwendung des gleichen Beutels usw.) Der primäre Endpunkt dieser Teilstudie ist eine Kombination aus durch das Verfahren bedingten Komplikationen, darunter: 30-tägige durch das Verfahren bedingte Infektionen, schwere Blutungen (d. h. Verlängerung des Krankenhausaufenthalts, erforderliche Eingriffe oder PC-Einheiten) neue Elektrodenfunktionsstörung.

Studiendesign:

Dies wird eine prospektive, multizentrische Beobachtungsstudie zur DF-Testung bei allen Patienten sein, die sich in den teilnehmenden Zentren einem Geräteaustausch unterziehen. Alle Zentren folgen demselben DF-Testprotokoll, wobei die Behandlung positiver Befunde im Ermessen der behandelnden Ärzte liegt, ebenso wie die Programmierung der Geräte nach dem Test.

Primärer Endpunkt:

Zeigen Sie, dass die Ereignisrate des primären Ergebnisses (definiert als Ausfall von DT bei einem einzelnen Schock bei 10 J unter der maximalen Kapazität des Geräts

Sekundäre Endpunkte:

Die Ermittler planen, die folgenden Ergebnisse zu bewerten und unabhängige Prädiktoren für ihr Auftreten zu bestimmen:

1. Rate der Systemfehlfunktionen, die ein Eingreifen erfordern
2. Komplikationen im Zusammenhang mit DT beim Taschengeneratorwechsel.
3. Langlebigkeit des Geräts und spezifische Leistung des ICD-Elektrodenmodells
4. Lead-Management-Entscheidungen in Fällen, in denen ein Lead-Ausfall identifiziert wird (Hinzufügen eines neuen Leads, Extrahieren usw.)
5. Eingriffsbedingte Infektionen und gewähltes Management (d. h. Assoziation mit Art der Antibiotika, IV vs. PO, Verwendung desselben Beutels usw.)
6. Assoziation zwischen chirurgischen Ersatztechniken (d. h. Kapsulektomie, elektrochirurgische Einstellungen usw.) und vorab festgelegter Komplikationsrate

Die Patienten werden gemäß den örtlichen Praxisstandards einem Generatoraustausch unterzogen. Ein Mindeststandard für die VF-Bewertung ist ein einzelner Schock bei 10 J unter der maximalen Kapazität des Geräts. Bei erfolgloser Defibrillation werden die Untersucher ermutigt, geeignete Methoden oder Tests anzuwenden, um eine erfolgreiche Defibrillation zu erreichen. Umfangreichere Tests sind zulässig, wenn die Ermittler dies für erforderlich halten. Den Ermittlern steht es frei, jede Methode der Anästhesie und Patientenüberwachung anzuwenden, die sie für angemessen halten. Zum Zeitpunkt der Implantation werden alle Details des operativen Verfahrens erfasst, einschließlich ob eine vollständige oder teilweise Kapsulektomie durchgeführt wurde, eine DT durchgeführt wurde, intraoperative Komplikationen und Gerätedetails. Die Ermittler werden auch Daten zur Langlebigkeit des Geräts (Zeit von der Implantation bis zum Austausch), zur Verwendung von Antibiotika (iv und/oder lokal, Kapsulektomie und Verwendung eines Plasmamessers) sammeln. Bedienern wird empfohlen, einen Hochspannungsimpedanztest innerhalb des normalen Bereichs des Geräts durchzuführen, um die Integrität des Hochspannungsschaltkreises bei allen Patienten zu bestätigen. Die Impedanz der HV-Elektrode wird dokumentiert. Bei SJM-Riata-Elektroden wird eine Fluoroskopie der Elektrode in LAO 30 und RAO 20 durchgeführt und dokumentiert.

VF-Test: Patienten werden während des Implantationsverfahrens einer Kammerflimmerninduktion unterzogen (vorzugsweise Schock auf T, aber nach Ermessen des Bedieners). Für diese Studie wird ein Schock mit 10 J unter der maximalen Gerätekapazität programmiert. Wenn keine erfolgreiche Defibrillation erreicht wird, wird empfohlen, alle angemessenen Anstrengungen zu unternehmen, um diese Kriterien zu erreichen (d. h. Hinzufügen einer neuen Elektrode/Entfernen von Coils oder Arrays, Polaritätsumkehr nach Ermessen des Bedieners), gefolgt von wiederholten intraoperativen Tests. Die Prüfung ist einzustellen, wenn der Prüfer der Ansicht ist, dass die Wahrscheinlichkeit einer Verbesserung der DFT durch fortgesetzte Prüfung durch die Risiken aufgewogen wird. Ein Grund für die Unterbrechung ist zu dokumentieren. Der Testschock wird mit einem neuen Taschengenerator durchgeführt und nicht mit einem alten.

Follow-up: 6-monatige Follow-up-Besuche: beinhalten die Dokumentation aller perioperativen Komplikationen. Die Patienten werden auch hinsichtlich klinischer Endpunkte (Auftreten eines angemessenen Schocks, unangemessener Schocks, Elektrodenversagen, Notwendigkeit einer erneuten Intervention und Infektion) nachbeobachtet. Studienbesuche fallen so weit wie möglich mit klinischen Routinebesuchen zusammen, was eine Flexibilität von ± 1 Monat ermöglicht.

Die Patienten werden in Abständen von 6 Monaten nachbeobachtet, bis der letzte randomisierte Patient 6 Monate nachbeobachtet wurde.

Kontaktinformationen (Hausarzt, nächste Angehörige) werden zu Studienbeginn eingeholt, und diese Personen können während der Nachsorge kontaktiert werden, um die Vollständigkeit der Nachsorge sicherzustellen.

Berechnung der Stichprobengröße: Dies ist eine Beobachtungsstudie, aber um zu beweisen, dass Ersatzimplantationen ein höheres Risiko für signifikante Befunde im Vergleich zu Primärimplantationen (wie in der SIMPLE-Studie) mit sich bringen, benötigen die Prüfärzte 140 Patienten, um einen absoluten Unterschied von 7 festzustellen % in der Rate des primären Endpunkts (Ausbleiben einer terminierten induzierten Arrhythmie aufgrund eines Elektrodenversagens) mit einer Power von 90 % und einem 2-seitigen Alpha von 0,05. Diese Berechnung basiert auf der Schätzung einer primären Endpunkt-Ereignisrate von 10 % in dieser Studienpopulation, die mit einer Genauigkeit von ± 5 % berichtet wird. Die Berechnung der Stichprobengröße machte 10 % der Gesamtabgangsrate aus.

Das Budget wurde unter Annahme von 500 $ pro Patientengebühr für die teilnehmenden Zentren zuzüglich Studienkoordinations- und Verwaltungskosten berechnet.

Die Studie wird von der Israeli Association for Cardiovascular Trials (IACT) geleitet.