Wymiana kardiowertera-defibrylatora z indukcją migotania komór i badaniem defibrylacji (SIMPLER)

Wstęp: Potrzeba przeprowadzania śródoperacyjnych testów defibrylacji (DT) podczas implantacji i/lub wymiany wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) jest nadal przedmiotem dyskusji. Podstawowym założeniem śródoperacyjnej DT jest to, że udana defibrylacja w momencie wszczepienia implantu będzie przewidywać skuteczne leczenie klinicznych komorowych zaburzeń rytmu. Jednak użyteczność tej wieloletniej praktyki w dobie nowoczesnych, bardzo wydajnych systemów ICD została ostatnio zakwestionowana. Nie udowodniono, że DT poprawia wyniki kliniczne, kwestionowano znaczenie wstrząsów testowych dla wstrząsów klinicznych i podkreślano probabilistyczny charakter udanych wstrząsów. Ponadto testowanie może zwiększyć ryzyko, złożoność i koszt implantów ICD. Problem ten został rozwiązany w niedawnym badaniu Shockless IMPlant Evaluation (SIMPLE). Badanie wykazało, że rutynowe testowanie defibrylacji w momencie wszczepienia ICD było bezpieczne, ale nie poprawiło skuteczności wyładowania ani nie zmniejszyło śmiertelności w porównaniu ze strategią niewykonywania testów. Oczekuje się zatem, że wyniki badania SIMPLE doprowadzą do znacznego ograniczenia lub rezygnacji z praktyki badania VF w czasie pierwszego wszczepienia ICD.

Niemniej jednak indukcja VF do celów testowych (VFT) może nadal odgrywać ważną rolę w wybranych populacjach zagrożonych niepowodzeniem defibrylacji, których nie włączono do badania SIMPLE. Jedną z takich populacji są osoby, które przechodzą wymianę urządzeń. Podczas gdy testy podczas wymiany są rzadko przeprowadzane, można sobie wyobrazić, że testy te będą miały znacznie wyższą wydajność niż podczas początkowych implantacji. W rzeczywistości wyniki z kanadyjskiego rejestru ICD wskazują na wysoki odsetek przypadków (do 30%), gdy VF zostało wywołane podczas wymiany urządzenia. Jednak można sobie wyobrazić, że ponieważ większość pacjentów nie została poddana testom, w rzeczywistości byli oni testowani jako wybrana populacja z dużym prawdopodobieństwem niepowodzenia.

Testowanie w czasie wymiany może potencjalnie wykryć problemy z przewodami, ale nie tylko w przewodach wysokiego napięcia. Lovelocka i in. stwierdzili, że wymiana generatora ICD dramatycznie zwiększyła ryzyko późniejszej awarii elektrody Fidelis i że większość tych awarii wystąpiła w ciągu kilku miesięcy po zabiegu. Wskaźniki awaryjności po wymianie generatora na inne wycofane lub niewycofane przewody nie są znane. Możliwe, że manipulacja proksymalną częścią elektrody podczas wymiany lub być może klinicznie nieme wady elektrody, które występowały przed wymianą generatora i ta manipulacja chirurgiczna przyspieszyły pogorszenie. Ponadto opisano wstrząsy o wysokiej energii, które ujawniają wady izolacji, których wcześniej nie wykryto za pomocą wstrząsów o niskiej energii i pomiarów nieinwazyjnych.

Obawy budziło również bezpieczeństwo DFT. Do podstawowych powikłań związanych z DT należą: zatorowość systemowa spowodowana skrzepliną wewnątrzsercową, przedłużająca się po DT hipotensja i dysocjacja elektromechaniczna, zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca, niedotlenienie mózgu, konieczność intubacji, przedłużające się znieczulenie, uciśnięcia klatki piersiowej oraz powikłania znieczulenia. Jedynym jak dotąd dużym badaniem, które szczegółowo oceniło ten problem, jest badanie SIMPLE. Pierwszorzędowy punkt końcowy dotyczący bezpieczeństwa, obejmujący powikłania w ciągu 30 dni od implantacji, był również podobny w obu grupach pacjentów (5,4 procent) w grupie bez DT w porównaniu z 6,5 procent w grupie rutynowej DT, p=0,25). Tak więc, pomimo pytań dotyczących potrzeby rutynowych testów defibrylacji, jest ona przynajmniej ogólnie bezpieczna i może nadal być odpowiednia dla niektórych pacjentów według uznania lekarza.

Badanie SIMPLE było dużym badaniem i trwało kilka lat ze względu na jego zaprojektowanie jako randomizowane badanie kontrolowane i obserwację potrzebną do osiągnięcia punktu końcowego. Badacze zamierzają przeprowadzić pilotażowe badanie obserwacyjne, w którym ocenia się częstość pozytywnych wyników testów VF. Komparatorem będzie wskaźnik wyników podczas testowania w prostej próbie. Jeśli badacze stwierdzą zwiększoną częstość występowania zmian (znacznie wyższą niż w prostym badaniu), może to przygotować grunt pod randomizowaną, kontrolowaną próbę wymian, podobnie jak w prostym badaniu, lub zalecenie kontynuowania badania VF we wszystkich Zamienniki ICD.

Cel badania:

Badacze planują ocenić częstość następujących wyników u osób poddawanych wymianie urządzenia:

1. Nieudany identyfikator
2. Awarie systemu wymagające interwencji
3. Powikłania związane z DT podczas wymiany generatora kieszonkowego Do drugorzędnych celów należy ocena trwałości urządzenia, działanie konkretnego modelu elektrody ICD, skuteczność defibrylacji, powikłania, związek między technikami chirurgicznymi wymiany (tj. wycięcie kapsułki, ustawienia elektrochirurgii itp.), dane dotyczące postępowania z elektrodą w przypadku niepowodzenia zidentyfikowano (dodanie nowego przewodu, ekstrakcja itp.) oraz wskaźnik infekcji (tj. związek z rodzajem antybiotyków, IV vs. PO, stosowanie tej samej saszetki itp.) Pierwszorzędowy punkt końcowy tego badania cząstkowego jest połączeniem powikłań związanych z zabiegiem, w tym: 30-dniowego zakażenia związanego z zabiegiem, poważnego krwawienia (tj. przedłużenia pobytu w szpitalu, konieczności interwencji lub oddziałów PC) nowej dysfunkcji elektrod.

Projekt badania:

Będzie to prospektywne obserwacyjne, wieloośrodkowe badanie testów DF u wszystkich pacjentów poddawanych wymianie urządzenia w uczestniczących ośrodkach. Wszystkie ośrodki będą przestrzegać tego samego protokołu testowania DF, podczas gdy zarządzanie pozytywnymi wynikami będzie zależało od uznania lekarzy prowadzących, podobnie jak programowanie urządzeń po badaniu.

Główny punkt końcowy:

Wykazać, że częstość zdarzeń pierwotnego wyniku (zdefiniowana jako niepowodzenie DT przy pojedynczym wyładowaniu o energii 10 J poniżej maksymalnej pojemności urządzenia

Drugorzędowe punkty końcowe:

Badacze planują ocenić następujące wyniki i określić niezależne predyktory ich wystąpienia:

1. Wskaźnik awarii systemu wymagających interwencji
2. Powikłania związane z DT podczas wymiany generatora kieszonkowego.
3. Trwałość urządzenia i wydajność konkretnego modelu odprowadzenia ICD
4. Decyzje dotyczące zarządzania leadami w przypadkach, w których stwierdzona zostanie awaria leada (dodanie nowego leada, ekstrakcja itp.)
5. Infekcje związane z procedurą i wybrane postępowanie (tj. związek z rodzajem antybiotyków, IV vs. PO, stosowanie tej samej saszetki itp.)
6. Związek między chirurgicznymi technikami zastępczymi (tj. kapsulektomią, ustawieniami elektrochirurgii itp.) a wcześniej określonym odsetkiem powikłań

Pacjenci zostaną poddani wymianie generatora zgodnie z lokalnymi standardami postępowania. Minimalnym standardem oceny VF będzie pojedyncze wyładowanie o energii 10 J poniżej maksymalnej mocy urządzenia. Jeśli badacze, którym się nie powiodło, są zachęcani do zastosowania dowolnej odpowiedniej metody lub testu w celu uzyskania skutecznej defibrylacji. Bardziej szczegółowe testy są dozwolone, jeśli śledczy uznają to za konieczne. Badacze mają swobodę stosowania dowolnej metody znieczulenia i monitorowania pacjenta, którą uznają za odpowiednią. Wszystkie szczegóły procedury operacyjnej, w tym to, czy wykonano całkowitą lub częściową kapsułkę, przeprowadzono DT, powikłania śródoperacyjne i szczegóły urządzenia zostaną przechwycone w momencie implantacji. Badacze będą również zbierać dane dotyczące żywotności urządzenia (czas od implantacji do wymiany), stosowania antybiotyków (dożylnie i/lub miejscowo, kapsułkektomii i użycia noża plazmowego). Operatorzy są zachęcani do przeprowadzania testu impedancji wysokonapięciowej w normalnym zakresie urządzenia, aby potwierdzić integralność obwodu wysokiego napięcia u wszystkich pacjentów. Impedancja przewodu WN zostanie udokumentowana. W przypadku elektrod SJM Riata fluoroskopia elektrody zostanie wykonana w LAO 30 i RAO 20 i udokumentowana.

Badanie migotania komór: Pacjenci zostaną poddani indukcji migotania komór (najlepiej defibrylacji T, ale decyzja operatora zostanie pozostawiona) podczas procedury implantacji. Na potrzeby tego badania zaprogramowane zostanie jedno wyładowanie o energii 10 J poniżej maksymalnej wydajności urządzenia. Jeśli udana defibrylacja nie zostanie osiągnięta, zaleca się podjęcie wszelkich uzasadnionych wysiłków w celu osiągnięcia tych kryteriów (tj. dodanie nowego przewodu/usunięcie cewek lub matryc, odwrócenie biegunowości według uznania operatora), a następnie powtórzenie badania śródoperacyjnego. Testy należy przerwać, gdy badacz uzna, że ​​prawdopodobieństwo poprawy DFT poprzez dalsze testowanie jest większe niż ryzyko. Należy udokumentować powód zatrzymania. Wstrząs testowy zostanie wykonany przy użyciu nowego generatora kieszonkowego, a nie starego.

Wizyty kontrolne: co 6 miesięcy Wizyty kontrolne: obejmują dokumentację wszelkich powikłań okołooperacyjnych. Pacjenci będą również obserwowani pod kątem klinicznych punktów końcowych (wystąpienie właściwego wstrząsu, niewłaściwych wstrząsów, uszkodzenie elektrody, konieczność ponownej interwencji i zakażenie). Wizyty studyjne będą w jak największym stopniu pokrywać się z rutynowymi wizytami klinicznymi, co pozwoli na elastyczność wynoszącą ± 1 miesiąc.

Pacjenci będą obserwowani w odstępach 6-miesięcznych, aż ostatni randomizowany pacjent otrzyma 6-miesięczną obserwację.

Informacje kontaktowe (lekarz rodzinny, najbliższy krewny) zostaną uzyskane na początku badania, a osoby te mogą być kontaktowane podczas obserwacji, aby zapewnić kompletność obserwacji.

Obliczanie wielkości próby: Jest to badanie obserwacyjne, ale aby udowodnić, że wymiany niosą ze sobą większe ryzyko istotnych zmian w porównaniu z pierwotną implantacją (jak w badaniu SIMPLE), badacze będą potrzebować 140 pacjentów w celu wykrycia bezwzględnej różnicy wynoszącej 7 % odsetka pierwszorzędowego punktu końcowego (brak przerwania arytmii indukowanej z powodu uszkodzenia elektrody) z mocą 90% i dwustronnym współczynnikiem alfa równym 0,05. To obliczenie opiera się na oszacowaniu 10% częstości występowania pierwszorzędowych punktów końcowych w tej badanej populacji, które zostaną podane z dokładnością ± 5%. Obliczenia wielkości próby stanowiły 10% ogólnego wskaźnika ścierania.

Budżet został obliczony przy założeniu 500 $ na pacjenta dla uczestniczących ośrodków plus koszty koordynacji badań i zarządzania.

Badaniem będzie zarządzać Izraelskie Stowarzyszenie Badań Układu Krążenia (IACT).