Cardioverter-defibrillatorvervanging met inductie van ventrikelfibrillatie en defibrillatietesten (SIMPLER)

Achtergrond: De noodzaak van intraoperatieve defibrillatietesten (DT) tijdens implantatie en/of vervanging van implanteerbare cardioverter-defibrillatoren (ICD's) staat nog steeds ter discussie. De primaire aanname van intra-operatieve DT is dat succesvolle defibrillatie op het moment van implantatie een succesvolle behandeling van klinische ventriculaire aritmieën zal voorspellen. Het nut van deze al lang bestaande praktijk in een tijdperk van moderne, zeer efficiënte ICD-systemen is onlangs echter in twijfel getrokken. Het is niet bewezen dat DT de klinische resultaten verbetert, de relevantie van testschokken voor klinische schokken werd in twijfel getrokken en de probabilistische aard van succesvolle schokken werd benadrukt. Bovendien kunnen testen het risico, de complexiteit en de kosten van ICD-implantaten verhogen. Dit probleem is aangepakt door de recente Shockless IMPLant Evaluation (SIMPLE)-studie. De proef toonde aan dat routinematige defibrillatietests op het moment van ICD-implantatie veilig waren, maar de schokeffectiviteit niet verbeterden of de mortaliteit verminderden in vergelijking met de strategie zonder testen. Daarom wordt verwacht dat de resultaten van de SIMPLE-studie zullen leiden tot een aanzienlijke vermindering of stopzetting van de praktijk van VF-testen op het moment van de eerste ICD-implantatie.

Desalniettemin kan inductie van VF voor testdoeleinden (VFT) nog steeds een belangrijke rol spelen in selectieve populaties die risico lopen op defibrillatiefalen, die niet in de SIMPLE-studie waren opgenomen. Eén zo'n populatie is van degenen die apparaatvervangingen ondergaan. Terwijl testen tijdens vervanging zelden wordt gedaan, is het denkbaar dat dit testen een veel hoger rendement zal opleveren dan tijdens de initiële implantaties. Resultaten van het Canadese ICD-register laten zelfs een hoog aantal bevindingen zien (tot 30%) wanneer VF werd geïnduceerd tijdens het vervangen van apparaten. Het is echter denkbaar dat, aangezien de meeste patiënten niet werden getest, de daadwerkelijk geteste patiënten een geselecteerde populatie vormden met een hoge kans op falen.

Testen op het moment van vervanging heeft de potentie om leadproblemen aan het licht te brengen, met name, maar niet alleen in hoogspanningskabels. Lovelock et al. hebben ontdekt dat het vervangen van de ICD-generator het risico op latere defecten van de Fidelis-lead aanzienlijk verhoogde en dat de meeste van deze storingen binnen enkele maanden na de procedure optraden. Uitvalpercentages na generatorvervanging van andere teruggeroepen of niet-teruggeroepen afleidingen zijn niet bekend. Het is mogelijk dat manipulatie van het proximale deel van de lead tijdens vervanging of misschien klinisch stille leaddefecten die aanwezig waren voorafgaand aan de vervanging van de generator en dat chirurgische manipulatie de achteruitgang versnelde. Bovendien is beschreven dat schokken met hoge energie isolatiedefecten blootleggen die niet eerder zijn ontdekt door schokken met lage energie en niet-invasieve metingen.

De veiligheid van DFT is ook een punt van zorg geweest. De belangrijkste complicaties die verband houden met DT zijn: systemische embolie door intracardiale trombus, langdurige post-DT hypotensie en elektromechanische dissociatie, myocardinfarct, hartfalen, cerebrale anoxie, behoefte aan intubatie, langdurige anesthesie, borstcompressies en complicaties door anesthesie. De enige grote studie tot nu toe die deze zorg specifiek evalueerde, is de SIMPLE-studie. Het primaire veiligheidseindpunt, bestaande uit complicaties binnen 30 dagen na implantatie, was ook vergelijkbaar tussen de twee patiëntengroepen (5,4 procent) in de groep zonder DT versus 6,5 procent in de groep met standaard DT, p=0,25). Dus, ondanks twijfels over de noodzaak van routinematige defibrillatietesten, is het in ieder geval over het algemeen veilig en kan het naar goeddunken van de arts nog steeds geschikt zijn voor bepaalde patiënten.

De SIMPLE-studie was groot en duurde nogal wat jaren vanwege het ontwerp als een gerandomiseerde gecontroleerde studie en de follow-up die nodig was om een ​​eindpunt te bereiken. De onderzoekers streven ernaar een observationele pilotstudie uit te voeren waarbij wordt gekeken naar de frequentie van positieve bevindingen tijdens VF-testen. De vergelijkingsfactor is het aantal bevindingen tijdens het testen in de eenvoudige proef. Als de onderzoekers een verhoogd aantal bevindingen vinden (aanzienlijk hoger dan in de Simple-studie), kan dit de weg vrijmaken voor een gerandomiseerde gecontroleerde trial van vervangingen, in de lijn van de Simple-studie, of voor een aanbeveling om VF-testen voort te zetten in alle ICD-vervangingen.

Studiedoel:

De onderzoekers zijn van plan om de percentages van de volgende uitkomsten te evalueren bij proefpersonen die een apparaatvervanging ondergaan:

1. Mislukte DT
2. Systeemstoringen die ingrijpen vereisen
3. Complicaties in verband met DT tijdens vervanging van de pocketgenerator Secundaire doelen zijn beoordeling van de levensduur van het apparaat, de prestaties van het specifieke ICD-leadmodel, de effectiviteit van defibrillatie, complicaties, verband tussen vervangende chirurgische technieken (d.w.z. capsulectomie, instellingen voor elektrochirurgie, enz.), gegevens over het beheer van de lead bij falen werd geïdentificeerd (toevoegen van een nieuwe lead, extractie en etc.) en infectiegraad (d.w.z. associatie met type antibiotica, IV versus PO, gebruik van hetzelfde zakje en etc.) Het primaire eindpunt van dit deelonderzoek is een samenstelling van proceduregerelateerde complicaties, waaronder: 30 dagen durende proceduregerelateerde infectie, ernstige bloeding (d.w.z. verlenging van het verblijf in het ziekenhuis, het opnieuw instellen van interventie of pc-eenheden) nieuwe elektrodedisfunctie.

Studie ontwerp:

Dit wordt een prospectieve, observationele multicenterstudie van DF-testen bij alle patiënten die een apparaatvervanging ondergaan in de deelnemende centra. Alle centra zullen hetzelfde DF-testprotocol volgen, terwijl het beheer van positieve bevindingen naar goeddunken van de behandelende artsen zal zijn, evenals het programmeren van apparaten na testen.

Primair eindpunt:

Demonstreer dat de event rate van de primaire uitkomst (gedefinieerd als falen van DT bij een enkele schok bij 10 J onder de maximale capaciteit van het apparaat

Secundaire eindpunten:

De onderzoekers zijn van plan de volgende uitkomsten te beoordelen en onafhankelijke voorspellers voor het optreden ervan te bepalen:

1. Percentage systeemstoringen waarvoor interventie nodig is
2. Complicaties geassocieerd met DT tijdens het vervangen van de pocketgenerator.
3. Levensduur van het apparaat en prestaties van specifieke ICD-leadmodellen
4. Beslissingen over leadbeheer in gevallen waarin een leadfout is vastgesteld (een nieuwe lead toevoegen, extraheren, enz.)
5. Proceduregerelateerde infecties en gekozen management (d.w.z. associatie met type antibiotica, IV vs. PO, gebruik van hetzelfde zakje en etc.)
6. Associatie tussen chirurgische vervangingstechnieken (d.w.z. capsulectomie, instellingen voor elektrochirurgie enz.) en vooraf gespecificeerde complicaties

Patiënten zullen generatorvervanging ondergaan volgens de lokale procedures. Een minimumstandaard voor VF-evaluatie is een enkele schok bij 10 J onder de maximale capaciteit van het apparaat. Als onsuccesvolle onderzoekers worden aangemoedigd om een ​​geschikte methode of test te gebruiken om succesvolle defibrillatie te bereiken. Uitgebreider onderzoek is toegestaan, als onderzoekers dat nodig achten. Onderzoekers zijn vrij om elke methode van anesthesie en patiëntbewaking te gebruiken die zij geschikt achten. Alle details van de operatieve procedure, inclusief of er een totale of gedeeltelijke capsulectomie is uitgevoerd, DT is uitgevoerd, intra-operatieve complicaties en details van het apparaat worden vastgelegd op het moment van implantatie. De onderzoekers zullen ook gegevens verzamelen over de levensduur van het hulpmiddel (tijd van implantatie tot vervanging), gebruik van antibiotica (IV en/of lokaal, capsulectomie en gebruik van plasmames). Operators worden aangemoedigd om een ​​hoogspanningsimpedantietest uit te voeren binnen het normale bereik van het apparaat, om de integriteit van het hoogspanningscircuit bij alle patiënten te bevestigen. De HV-leadimpedantie wordt gedocumenteerd. In het geval van SJM Riata-leads wordt fluoroscopie van de lead uitgevoerd in LAO 30 en RAO 20 en gedocumenteerd.

VF-testen: patiënten ondergaan ventriculaire fibrillatie-inductie (bij voorkeur Shock on T, maar dit wordt overgelaten aan het oordeel van de operator) tijdens de implantatieprocedure. Voor deze studie zal een schok van 10 J onder de maximale apparaatcapaciteit worden geprogrammeerd. Als succesvolle defibrillatie niet wordt bereikt, wordt aanbevolen dat alle redelijke inspanningen worden geleverd om aan deze criteria te voldoen (d.w.z. toevoeging van een nieuwe kabel/verwijdering van spoelen of arrays, omkering van de polariteit naar goeddunken van de operator) gevolgd door herhaalde intra-operatieve testen. Het testen moet worden stopgezet wanneer de onderzoeker van mening is dat de kans op verbetering van DFT door voortgezet testen niet opweegt tegen de risico's. Er moet een reden voor het stoppen worden gedocumenteerd. De testschok wordt uitgevoerd met een nieuwe zakgenerator en niet met een oude.

Follow-up: 6-maandelijks Follow-upbezoeken: inclusief documentatie van eventuele peri-operatieve complicaties. Patiënten zullen ook worden gevolgd voor klinische eindpunten (optreden van gepaste shock, ongepaste shocks, defecte lead, noodzaak van nieuwe interventie en infectie). Studiebezoeken zullen zoveel mogelijk samenvallen met routinematige klinische bezoeken, met een flexibiliteit van ± 1 maand.

Patiënten zullen worden gevolgd met tussenpozen van 6 maanden totdat de laatste gerandomiseerde patiënt 6 maanden follow-up heeft gekregen.

Contactgegevens (huisarts, naaste verwanten) zullen bij baseline worden verkregen en deze personen kunnen tijdens de follow-up worden gecontacteerd om de volledigheid van de follow-up te garanderen.

Berekening van de steekproefomvang: dit is een observationele studie, maar om te bewijzen dat vervangingen een hoger risico op significante bevindingen met zich meebrengen in vergelijking met primaire implantaties (zoals in de SIMPLE-studie), hebben de onderzoekers 140 patiënten nodig om een ​​absoluut verschil van 7 te detecteren % in het percentage van het primaire eindpunt (mislukking tot beëindigde geïnduceerde aritmie als gevolg van leaddefect) met een vermogen van 90% en tweezijdige alfa van 0,05. Deze berekening is gebaseerd op de schatting van 10% primaire eindpuntgebeurtenissen in deze onderzoekspopulatie die zal worden gerapporteerd met een nauwkeurigheid van ± 5%. De berekening van de steekproefomvang was goed voor 10% van het totale verloop.

Het budget werd berekend op basis van een aanname van $ 500 per patiëntvergoeding voor de deelnemende centra plus studiecoördinatie- en managementkosten.

De studie zal worden beheerd door de Israeli Association for Cardiovascular Trials (IACT).