Udskiftning af cardioverter-defibrillator med induktion af ventrikulær fibrillering og defibrilleringstest (SIMPLER)

Baggrund: Behovet for intraoperativ defibrilleringstest (DT) under implantation og/eller udskiftning af implanterbare cardioverter-defibrillatorer (ICD'er) er stadig til debat. Den primære antagelse af intraoperativ DT er, at vellykket defibrillering på tidspunktet for implantation vil forudsige vellykket behandling af kliniske ventrikulære arytmier. Imidlertid er der for nylig blevet sat spørgsmålstegn ved nytten af ​​denne langvarige praksis i en æra med moderne meget effektive ICD-systemer. DT er ikke blevet bevist at forbedre kliniske resultater, relevansen af ​​testchok for kliniske shock blev sat spørgsmålstegn ved, og den sandsynlige karakter af vellykkede shock blev understreget. Desuden kan test øge risikoen, kompleksiteten og omkostningerne ved ICD-implantater. Dette problem blev behandlet af den nylige Shockless IMPLant Evaluation (SIMPLE) undersøgelse. Forsøget viste, at rutinemæssig defibrilleringstest på tidspunktet for ICD-implantation var sikker, men ikke forbedrede stødeffektiviteten eller reducerede dødeligheden sammenlignet med strategien uden testning. Det forventes derfor, at resultaterne af SIMPLE-forsøget vil føre til en betydelig reduktion eller opgivelse af praksis med VF-test på tidspunktet for det første ICD-implantat.

Ikke desto mindre kan induktion af VF til testformål (VFT) stadig spille en vigtig rolle i selektive populationer, der er i risiko for defibrilleringsfejl, som ikke var inkluderet i SIMPLE-undersøgelsen. En sådan population er dem, der gennemgår enhedsudskiftninger. Mens test under udskiftning sjældent udføres, er det tænkeligt, at denne test vil have et meget højere udbytte end under indledende implantationer. Faktisk viser resultater fra det canadiske ICD-register en høj frekvens af fund (op til 30%), når VF blev induceret under enhedsudskiftninger. Det er dog tænkeligt, at da de fleste patienter ikke gennemgik testning, var de faktisk testet og omfattede en udvalgt population med høj sandsynlighed for fejl.

Test på tidspunktet for udskiftning har potentialet til at afdække ledningsproblemer specifikt, men ikke kun i højspændingsledninger. Lovelock et al. har fundet ud af, at udskiftning af ICD-generator dramatisk øgede risikoen for efterfølgende Fidelis-ledningsfejl, og at størstedelen af ​​disse fejl opstod inden for få måneder efter proceduren. Fejlrater efter generatorudskiftning af andre tilbagekaldte eller ikke-tilbagekaldte ledninger kendes ikke. Det er muligt, at manipulation af den proksimale del af ledningen under udskiftning eller måske klinisk tavse ledningsdefekter, der var til stede før generatorudskiftningen, og at kirurgisk manipulation accelererede forringelsen. Desuden er højenergichok blevet beskrevet for at afsløre isolationsfejl, der ikke tidligere er opdaget ved lavenergichok og ikke-invasive målinger.

Sikkerheden ved DFT har også været en bekymring. De primære komplikationer relateret til DT omfatter: systemisk emboli fra intra-kardial trombe, forlænget post-DT hypotension og elektromekanisk dissociation, myokardieinfarkt, hjertesvigt, cerebral anoxi, behov for intubation, langvarig anæstesi, brystkompressioner og komplikationer fra anæstesi. Den eneste store undersøgelse til dato, som specifikt evaluerede denne bekymring, er SIMPLE-undersøgelsen. Det primære sikkerhedsendepunkt, bestående af komplikationer inden for 30 dage efter implantationen, var også ens mellem de to patientgrupper (5,4 procent) i gruppen uden DT mod 6,5 procent i den rutinemæssige DT-gruppe, p=0,25). På trods af spørgsmål vedrørende behovet for rutinemæssig defibrilleringstest er det således i det mindste generelt sikkert og kan stadig være egnet til visse patienter efter lægens skøn.

SIMPLE-studiet var stort og varede en del år på grund af dets design som et randomiseret kontrolleret forsøg og den nødvendige opfølgning for at nå et endepunkt. Efterforskerne sigter mod at udføre en observationel pilotundersøgelse, der ser på hyppigheden af ​​positive fund under VF-test. Komparatoren vil være antallet af fund under test i Simple-forsøget. Hvis efterforskerne vil finde en øget frekvens af fund (signifikant højere end i Simple-studiet), kan det danne grundlag for et randomiseret kontrolleret forsøg med erstatninger, på linje med Simple-studiet, eller til en anbefaling om at fortsætte VF-testning i alle ICD-erstatninger.

Studiemål:

Efterforskerne planlægger at evaluere frekvensen af ​​følgende resultater hos personer, der gennemgår en enhedsudskiftning:

1. Mislykkedes DT
2. Systemfejl, der kræver indgriben
3. Komplikationer forbundet med DT under lommegeneratorskift Sekundære mål vil omfatte vurdering af enhedens levetid, specifik ICD-elektrodemodelydelse, defibrilleringseffektivitet, komplikationer, sammenhæng mellem erstatningskirurgiske teknikker (dvs. kapsulektomi, elektrokirurgiske indstillinger osv.) blev identificeret (tilføje en ny ledning, ekstraktion osv.) og infektionshastigheden (dvs. forbindelse med typen af ​​antibiotika, IV vs PO, brug af samme pose osv.) Det primære endepunkt for denne delundersøgelse er en sammensætning af procedurerelaterede komplikationer, herunder: 30-dages procedurerelateret infektion, større blødninger ((dvs. forlængelse af hospitalsophold, ordinerende intervention eller PC-enheder) ny elektrodedysfunktion.

Studere design:

Dette vil være en prospektiv observationel multicenterundersøgelse af DF-testning hos alle patienter, der gennemgår enhedsudskiftning i de deltagende centre. Alle centre vil følge den samme DF-testprotokol, hvorimod håndtering af positive fund vil være efter de behandlende lægers skøn, ligesom programmeringen af ​​enheder efter testning.

Primært slutpunkt:

Demonstrer, at hændelseshastigheden for det primære udfald (defineret som svigt af DT ved et enkelt stød ved 10 J under enhedens maksimale kapacitet

Sekundære endepunkter:

Efterforskerne planlægger at vurdere følgende resultater og bestemme uafhængige forudsigere for deres forekomst:

1. Hyppighed af systemfejl, der kræver indgriben
2. Komplikationer forbundet med DT under lommegeneratorskift.
3. Enhedens levetid og specifik ICD-leadmodelydelse
4. Lead management beslutninger i tilfælde, hvor leadfejl er identificeret (tilføjelse af et nyt lead, udtrækning osv.)
5. Procedurerelaterede infektioner og valgt behandling (dvs. forbindelse med typen af ​​antibiotika, IV vs. PO, brug af samme pose osv.)
6. Sammenhæng mellem kirurgiske erstatningsteknikker (dvs. kapsulektomi, elektrokirurgiske indstillinger osv.) og forudbestemt komplikationsfrekvens

Patienter vil gennemgå generatorudskiftning i henhold til lokale procedurestandarder. En minimumsstandard for VF-evaluering vil være et enkelt stød ved 10 J under enhedens maksimale kapacitet. Hvis mislykkede efterforskere opfordres til at bruge enhver passende metode eller test for at opnå en vellykket defibrillering. Mere omfattende test er tilladt, hvis efterforskerne skønner det nødvendigt. Efterforskere kan frit bruge enhver bedøvelses- og patientovervågningsmetode, som de mener er passende. Alle detaljer om den operative procedure, herunder om total eller partiel kapsulektomi blev udført, DT udført, intraoperative komplikationer og enhedsdetaljer vil blive fanget på tidspunktet for implantation. Efterforskerne vil også indsamle data om enhedens levetid (tid fra implantation til udskiftning), brug af antibiotika (iv og/eller lokalt, kapsulektomi og brug af plasmakniv). Operatører opfordres til en højspændingsimpedanstest inden for enhedens normale rækkevidde for at bekræfte højspændingskredsløbets integritet hos alle patienter. HV-ledningsimpedans vil blive dokumenteret. I tilfælde af SJM Riata ledninger vil gennemlysning af ledningen blive udført i LAO 30 og RAO 20 og dokumenteret.

VF-test: Patienter vil gennemgå induktion af ventrikulær fibrillation (helst Shock on T, men vil blive overladt til operatørens skøn) under implantationsproceduren. Til denne undersøgelse vil der blive programmeret et stød ved 10J under maksimal enhedskapacitet. Hvis en vellykket defibrillering ikke opnås, anbefales det, at der gøres alle rimelige anstrengelser for at opnå disse kriterier (dvs. tilføjelse af ny ledning/fjernelse af spoler eller arrays, polaritetsvending efter operatørens skøn) efterfulgt af gentagen intraoperativ test. Testning skal standses, når investigator vurderer, at sandsynligheden for at forbedre DFT ved fortsat test opvejes af risici. En grund til at stoppe skal dokumenteres. Testchok vil blive udført med ny lommegenerator og ikke gammel.

Opfølgning: 6-måneders opfølgningsbesøg: vil omfatte dokumentation for eventuelle perioperative komplikationer. Patienterne vil også blive fulgt for kliniske endepunkter (forekomst af passende shock, uhensigtsmæssige stød, ledningssvigt, behov for genindgreb og infektion). Studiebesøg vil så meget som muligt falde sammen med rutinemæssige kliniske besøg, hvilket giver en fleksibilitet på ± 1 måned.

Patienterne vil blive fulgt med 6 månedlige intervaller, indtil den sidste randomiserede patient har modtaget 6 måneders opfølgning.

Kontaktoplysninger (familielæge, pårørende) vil blive indhentet ved baseline, og disse personer kan kontaktes under opfølgningen for at sikre fuldstændighed af opfølgningen.

Prøvestørrelsesberegning: Dette er et observationsstudie, men for at bevise, at udskiftninger medfører en højere risiko for signifikante fund sammenlignet med primære implantationer (som i SIMPLE-studiet), vil efterforskerne have brug for 140 patienter for at påvise en absolut forskel på 7 % i frekvensen af ​​det primære endepunkt (manglende ophør af induceret arytmi på grund af ledningsfejl) med en styrke på 90 % og 2-tailed alfa på 0,05. Denne beregning er baseret på estimeringen af ​​10 % primært endepunkt hændelsesrate i denne undersøgelsespopulation, som vil blive rapporteret med en præcision på ± 5 %. Prøvestørrelsesberegning tegnede sig for 10 % overordnet nedslidningsrate.

Budgettet blev beregnet ud fra en antagelse om 500 $ pr. patientgebyr for de deltagende centre plus omkostninger til undersøgelseskoordinering og administration.

Undersøgelsen vil blive styret af den israelske forening for kardiovaskulære forsøg (IACT).