Byte av cardioverter defibrillator med induktion av ventrikelflimmer och defibrilleringstest (SIMPLER)

Bakgrund: Behovet av intraoperativ defibrilleringstestning (DT) under implantation och/eller utbyte av implanterbara cardioverter-defibrillatorer (ICD) är fortfarande i debatt. Det primära antagandet för intraoperativ DT är att framgångsrik defibrillering vid tidpunkten för implantation kommer att förutsäga framgångsrik behandling av kliniska ventrikulära arytmier. Men nyttan av denna långvariga praxis i en tid av moderna mycket effektiva ICD-system har nyligen ifrågasatts. DT har inte visat sig förbättra kliniska resultat, relevansen av testchocker för kliniska chocker ifrågasattes, och den probabilistiska karaktären hos framgångsrika chocker betonades. Dessutom kan testning öka risken, komplexiteten och kostnaderna för ICD-implantat. Detta problem togs upp i den nyligen genomförda Shockless IMPLant Evaluation (SIMPLE) studien. Studien visade att rutinmässig defibrilleringstestning vid tidpunkten för ICD-implantation var säker, men inte förbättrade chockeffektiviteten eller minskade dödligheten jämfört med strategin utan testning. Det förväntas därför att resultaten av SIMPLE-studien kommer att leda till en betydande minskning eller övergivande av VF-testning vid tidpunkten för det första ICD-implantatet.

Ändå kan induktion av VF för teständamål (VFT) fortfarande ha en viktig roll i selektiva populationer som löper risk för defibrilleringsfel, som inte ingick i SIMPLE-studien. En sådan population är de som genomgår enhetsbyten. Medan testning under utbyte sällan görs, är det tänkbart att denna testning kommer att ha en mycket högre avkastning än under initiala implantationer. Faktum är att resultat från det kanadensiska ICD-registret visar en hög frekvens av fynd (upp till 30 %) när VF inducerades under enhetsbyten. Det är dock tänkbart att eftersom de flesta patienter inte genomgick testning, bestod de faktiskt testade av en utvald population med hög sannolikhet för misslyckande.

Testning vid tidpunkten för utbyte har potential att upptäcka elektrodproblem specifikt men inte bara i högspänningskablar. Lovelock et al. har funnit att byte av ICD-generator dramatiskt ökade risken för efterföljande Fidelis elektrodfel och att majoriteten av dessa fel inträffade inom några månader efter proceduren. Felfrekvensen efter generatorbyte av andra återkallade eller icke-återkallade ledningar är inte kända. Det är möjligt att manipulering av den proximala delen av elektroden under utbyte eller kanske kliniskt tysta elektroddefekter som fanns före generatorbytet och att kirurgisk manipulation accelererade försämringen. Dessutom har högenergichocker beskrivits för att exponera isolationsdefekter som inte tidigare upptäckts av lågenergichocker och icke-invasiva mätningar.

Säkerheten för DFT har också varit ett problem. De primära komplikationerna relaterade till DT inkluderar: systemisk emboli från intrakardial trombos, förlängd post-DT-hypotoni och elektromekanisk dissociation, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, cerebral anoxi, behov av intubation, långvarig anestesi, bröstkompressioner och komplikationer från anestesi. Den enda stora studien hittills som specifikt utvärderade denna oro är SIMPLE-studien. Den primära säkerhetsändpunkten, bestående av komplikationer inom 30 dagar efter implantationen, var också likartad mellan de två patientgrupperna (5,4 procent) i gruppen utan DT jämfört med 6,5 procent i den rutinmässiga DT-gruppen, p=0,25). Trots frågor om behovet av rutinmässig defibrilleringstestning är den således åtminstone generellt säker och kan fortfarande vara lämplig för vissa patienter efter läkarens gottfinnande.

SIMPLE-studien var en stor och varade i ganska många år på grund av dess design som en randomiserad kontrollerad studie och den uppföljning som behövdes för att nå en slutpunkt. Utredarna siktar på att genomföra en observationspilotstudie som tittar på frekvensen av positiva fynd under VF-testning. Jämförelsen kommer att vara graden av fynd under testning i Simple-studien. Om utredarna kommer att finna en ökad frekvens av fynd (betydligt högre än i Simple-studien) kan det sätta scenen för en randomiserad kontrollerad studie av ersättningar, i linje med Simple-studien, eller till en rekommendation att fortsätta VF-testning i alla ICD-ersättningar.

Studiemål:

Utredarna planerar att utvärdera frekvensen av följande resultat hos personer som genomgår enhetsbyte:

1. Underkänd DT
2. Systemfel som kräver ingripande
3. Komplikationer förknippade med DT under fickgeneratorbyte Sekundära mål kommer att inkludera bedömning av enhetens livslängd, specifik ICD-ledningsmodellprestanda, defibrilleringseffektivitet, komplikationer, samband mellan ersättningskirurgiska tekniker (t.ex. kapsulektomi, elektrokirurgiinställningar och etc.), data om elektrodhantering vid fel identifierades (tillägg av en ny ledning, extraktion och etc.) och infektionshastighet (dvs. samband med typ av antibiotika, IV vs PO, användning av samma påse och etc.) Det primära effektmåttet för denna delstudie är en sammansättning av procedurrelaterade komplikationer inklusive: 30-dagars procedurrelaterad infektion, större blödningar ((dvs. förlängning av sjukhusvistelse, återkommande intervention eller PC-enheter) ny elektroddysfunktion.

Studera design:

Detta kommer att vara en prospektiv observationell multicenterstudie av DF-testning hos alla patienter som genomgår enhetsbyte i de deltagande centran. Alla centra kommer att följa samma DF-testprotokoll, medan hanteringen av positiva fynd kommer att bestämmas av de behandlande läkarna, liksom programmeringen av enheter efter testning.

Primär slutpunkt:

Visa att händelsefrekvensen för det primära resultatet (definieras som fel på DT vid en enda stöt vid 10 J under enhetens maximala kapacitet

Sekundära slutpunkter:

Utredarna planerar att bedöma följande resultat och fastställa oberoende prediktorer för deras förekomst:

1. Frekvens av systemfel som kräver ingripande
2. Komplikationer associerade med DT under fickgeneratorbyte.
3. Enhetens livslängd och prestanda för specifika ICD-leadmodeller
4. Beslut om ledningshantering i fall där ledningsfel har identifierats (tillägg av en ny ledning, extraktion och etc.)
5. Procedurrelaterade infektioner och valt hantering (dvs. samband med typ av antibiotika, IV vs. PO, användning av samma påse och etc.)
6. Samband mellan kirurgiska ersättningstekniker (dvs kapsulektomi, elektrokirurgiska inställningar och etc.) och fördefinierad komplikationsfrekvens

Patienterna kommer att genomgå generatorbyte enligt lokala rutiner för praxis. En minimistandard för VF-utvärdering är en enstaka stöt vid 10 J under enhetens maximala kapacitet. Om misslyckade utredare uppmuntras att använda lämplig metod eller testning för att uppnå framgångsrik defibrillering. Mer omfattande testning är tillåten, om utredarna anser det nödvändigt. Utredarna är fria att använda alla metoder för anestesi och patientövervakning som de anser är lämpliga. Alla detaljer om det operativa ingreppet, inklusive om total eller partiell kapsulektomi gjordes, DT utförd, intraoperativa komplikationer och enhetsdetaljer kommer att fångas in vid tidpunkten för implantation. Utredarna kommer också att samla in data om produktens livslängd (tid från implantation till utbyte), användning av antibiotika (IV och/eller lokal, kapsulektomi och användning av plasmakniv). Operatörer uppmuntras till ett högspänningsimpedanstest inom enhetens normala intervall för att bekräfta högspänningskretsens integritet hos alla patienter. HV-ledningsimpedans kommer att dokumenteras. I fall av SJM Riata elektroder kommer fluoroskopi av elektroden att göras i LAO 30 och RAO 20 och dokumenteras.

VF-testning: Patienterna kommer att genomgå induktion av kammarflimmer (helst Shock on T men kommer att överlåtas till operatörens gottfinnande) under implantationsproceduren. För denna studie kommer en enstöt vid 10J under maximal enhetskapacitet att programmeras. Om framgångsrik defibrillering inte uppnås, rekommenderas att alla rimliga ansträngningar görs för att uppnå dessa kriterier (dvs. tillägg av ny ledning/borttagning av spolar eller arrayer, polaritetsomkastning efter operatörens gottfinnande) följt av upprepade intraoperativa tester. Testningen ska avbrytas när utredaren bedömer att sannolikheten för att förbättra DFT genom fortsatt testning uppvägs av riskerna. En anledning till avbrott ska dokumenteras. Testchock kommer att göras med ny fickgenerator och inte gammal.

Uppföljning: 6-månadersuppföljningsbesök: kommer att innehålla dokumentation av eventuella perioperativa komplikationer. Patienterna kommer också att följas för kliniska effektmått (förekomst av lämplig chock, olämpliga chocker, ledningsfel, behov av återingripande och infektion). Studiebesök kommer så mycket som möjligt att sammanfalla med rutinmässiga kliniska besök, vilket ger en flexibilitet på ± 1 månad.

Patienterna kommer att följas med 6 månaders intervall tills den sista randomiserade patienten har fått 6 månaders uppföljning.

Kontaktinformation (familjeläkare, anhöriga) kommer att erhållas vid baslinjen, och dessa personer kan kontaktas under uppföljningen för att säkerställa fullständig uppföljning.

Beräkning av provstorlek: Detta är en observationsstudie men för att bevisa att ersättningar medför en högre risk för signifikanta fynd jämfört med primära implantationer (som i SIMPLE-studien), kommer utredarna att behöva 140 patienter för att upptäcka en absolut skillnad på 7 % i frekvensen av den primära endpointen (misslyckande med att avslutad inducerad arytmi på grund av ledningsfel) med en styrka på 90 % och 2-tailed alfa på 0,05 . Denna beräkning är baserad på uppskattningen av 10 % primär endpoint-händelsefrekvens i denna studiepopulation som kommer att rapporteras med en precision på ± 5 %. Beräkning av provstorlek stod för 10 % av den totala utslitningshastigheten.

Budgeten beräknades genom antagandet om 500 $ per patientavgift för de deltagande centren plus kostnader för studiekoordinering och förvaltning.

Studien kommer att hanteras av den israeliska föreningen för kardiovaskulära försök (IACT).