Vliv probiotik na stav kolonizace GBS během těhotenství: Pilotní randomizovaná kontrolovaná studie

Studie Abstrakt

Streptococcus skupiny B (GBS) je hlavní příčinou novorozenecké morbidity a mortality v Kanadě. Může být předán od účastníka studie kolonizovaného v genitálním traktu GBS na jejich dítě během vaginálního porodu. Zatímco přibližně 10 až 30 % těhotných lidí má GBS v pochvě nebo konečníku, výskyt neonatálního onemocnění GBS je 1 až 2 kojenci na 1000 porodů. Použití intrapartálních antibiotik k léčbě kolonizovaných jedinců s rizikovými faktory nebo bez nich vedlo v posledním desetiletí k 70% poklesu výskytu sepse GBS s časným nástupem. Navzdory tomuto působivému poklesu se antibiotická rezistence stala hlavním problémem veřejného zdraví. Souvislost mezi intrapartálním užíváním antibiotik a rezistencí na ampicilin u E. coli izolovaných z novorozenců byla již dříve dokumentována. Kromě toho, zatímco GBS zůstal citlivý na penicilin, 20 % je rezistentních na erythromycin a klindamycin, což jsou alternativní léky pro pacienty alergické na penicilin. Ke snížení rizika infekce GBS jsou proto zapotřebí alternativní přístupy.

Navrhujeme proto studovat použití Lactobacillus rhamnosus GR-1 a Lactobacillus reuteri RC-14 (Lactobacillus fermentum RC-14) ve stavu kolonizace GBS u těhotných lidí. Laktobacily jsou součástí normální střevní a vaginální flóry a jsou široce používány jako probiotika k léčbě různých stavů. Zejména se tyto dva kmeny ukázaly být prospěšné při léčbě infekcí močových cest a bakteriální vaginózy. Náš návrh studie zahrnuje nábor dvou set těhotných lidí (sto v každé paži) prostřednictvím různých praxí porodní asistentky v GTA na konci prvního trimestru těhotenství. Tito jedinci budou randomizováni tak, aby dostávali probiotika nebo placebo po dobu dvanácti týdnů jejich těhotenství a před porodem budou kultivováni, aby se určil jejich stav kolonizace. Kapsle s probiotiky a placebem budou poskytovány zdarma. Design studie byl zvolen tak, aby se minimalizovaly náklady a návštěvy klientek na klinice, protože vaginální/rektální výtěry jsou běžně nabízeny ve 35.–37. týdnu těhotenství.

Vzhledem k tomu, že laktobacily jsou součástí lidské střevní flóry a mají nízkou patogenitu, nepředpokládá se žádná nežádoucí reakce na laktobacily nebo placebo, i když u některých klientů se může objevit plynatost. Proces hlášení neočekávaných nebo nežádoucích příhod je popsán ve formuláři hlášení případu (CRF). Obavy související s integrací této studie do praxe porodních asistentek v komunitě budou zmírněny informačními dopisy porodním asistentkám a klientkám, informovanými diskusemi mezi výzkumníky a účastníky studie a souhlasnými dopisy.

Pozadí

Streptococcus skupiny B (GBS) je grampozitivní bakterie. Střevo je tělesným rezervoárem GBS a nejpravděpodobnějším zdrojem vaginální kolonizace. I když je GBS součástí normální vaginální flóry a obvykle nemá pro lidi žádné znatelné důsledky, objevil se v 70. letech 20. století jako hlavní příčina novorozenecké morbidity a mortality. Primárním rizikovým faktorem novorozenecké kontrakce je kolonizace vaginálního traktu přenašeče, kdy se bakterie přenášejí na dítě, když prochází porodními cestami, nebo se šíří do plodové vody. Tento vertikální přenos může vést k časnému nástupu GBS onemocnění novorozenců (EOGBSD), které se projevuje v prvních 7 dnech života a může být fatální. Současná klinická doporučení se proto zaměřují na prevenci onemocnění spojených s GBS sledováním a řízením stavu kolonizace GBS u těhotné osoby ve snaze snížit pravděpodobnost, že se novorozenec nakazí infekcí GBS během porodu. V současné době se porodním asistentkám v Ontariu doporučuje nabídnout všem klientkám kultivační screening GBS ve 35.–37. týdnu těhotenství. Lidem, kteří mají pozitivní screening na GBS, má být nabídnuta intrapartální antibiotická profylaxe (IAP) buď univerzálně, nebo na základě jiných rizikových faktorů. IAP není specificky doporučeno pro ty, u kterých lze rozumně očekávat, že budou bez GBS (tj. screening negativní na GBS při testování ve 35-37 týdnech).

Zatímco EOGBSD je potenciálně velmi závažná, použití IAP je spojeno s vlastními riziky. S použitím IAP jsou spojena rizika: mateřská anafylaxe, vznik kmenů bakterií rezistentních na antibiotika, infekce non-GBS organismy, kolonizace kvasinkami, rozvoj alergií a astmatu. Navíc, protože IAP vyžaduje, aby klientky porodily připojené k IV v různých časových bodech během porodu, IAP je narušení přirozeného průběhu porodu a porodu, které se porodní asistentky snaží usnadnit. Navíc screening GBS a pozitivní stav mohou být pro lidi velmi stresující. Porodní asistentky proto ve snaze eliminovat stres, potřebu IAP a rizika a nepohodlí s tím spojené nabízejí klientkám určité strategie ve snaze snížit pravděpodobnost, že budou pozitivní na přítomnost bakterií GBS. Homeopatie, česnekové čípky a probiotické kapsle jsou metody, které porodní asistentky a jejich klientky používají ve snaze zabránit vaginální kolonizaci GBS. Neexistují však žádné důkazy, které by podpořily nebo vyvrátily použití těchto prostředků.

Probiotika jsou definována jako životaschopné mikrobiální potravinové doplňky, které, jsou-li podávány v dostatečném množství, mají pro hostitele zdravotní přínos. Bakterie Lactobacillus sp. jsou nejběžnější v probiotických kapslích a jsou také nejběžnějším typem organismu, který se vyskytuje v přirozené vaginální flóře. Přirozená vaginální flóra hraje důležitou roli při uvolňování a inhibici patogenů. Důvodem pro použití probiotik je tedy návrat vaginální flóry do jejího zdravého, přirozeného stavu. Bylo skutečně prokázáno, že probiotika mění vaginální flóru a jsou účinným doplňkem při léčbě a léčbě bakteriální vaginózy a vulvovaginálních kvasinkových infekcí. Probiotické kapsle jsou považovány za bezpečné pro použití v těhotenství.

Výzkumná otázka

Ovlivňuje užívání probiotik po dobu 12 týdnů během těhotenství stav kolonizace GBS u lidí ve 35.–37. týdnu těhotenství?

Studovat design

Probiotické kapsle

L. rhamnosus GR-1 a L. reuteri RC-14 budou dodávány těhotným lidem v želatinových kapslích obsahujících 2,5 miliardy životaschopných buněk každého kmene (CFU). Již dříve bylo prokázáno, že tyto organismy po perorálním podání kolonizují vagínu a vytlačují patogeny způsobující bakteriální vaginózu a vaginální kvasinkové infekce, a ukázalo se, že jsou účinnou léčbou nebo doplňkem léčby těchto stavů. Tato formulace byla dříve schválena pro použití v klinických studiích v Kanadě. Probiotika a placebo jsou dodávány v želatinových kapslích. Použití želatinových kapslí může být pro některé jedince, kteří jsou vegetariáni, vegani, muslimové nebo židé, zakazující.

Předměty & Randomizace

Toto je randomizovaná, placebem kontrolovaná studie. Aby bylo dosaženo 80% statistické síly a hodnoty p 0,05 s předpokladem, že 20 % lidí ve skupině s placebem bude GBS pozitivních, bude 200 klientů rekrutováno ze zúčastněných klinik porodních asistentek v oblasti Greater Toronto a randomizováno do každé větve studie. (2 skupiny po 100). Klientkám bude nabídnut vstup do studie na začátku péče porodní asistentky a bude jim poskytnut buď perorální Lactobacillus GR-1 a RC-14 nebo placebo (celulóza, stearát hořečnatý). Dvě tobolky se užívají jednou denně po dobu 12 týdnů od 24. týdne těhotenství až do výtěru GBS, který se provádí ve 35.–37. týdnu těhotenství, což je rutina podle standardu péče porodní asistentky.

Relevantnost

Doufáme, že tato studie vrhne nějaké světlo na užitečnost probiotik v péči porodních asistentek, pokud jde o kolonizaci GBS. Tato studie může poskytnout důkaz, že probiotická profylaxe je účinná strategie s nízkým rizikem, kterou můžeme klientům i nadále nabízet, abychom snížili jejich riziko kolonizace GBS a tím i potřebu IAP a rizika a nepříjemnosti s tím spojené. Alternativně tato studie poskytne důkazy o tom, že probiotika nejsou účinným doplňkem, který lze nabídnout, a neměla by být doporučována, protože tobolky jsou poměrně nákladné a jejich nákup nebo proces rozhodování o tom, zda mohou nebo měli získat tobolky, může nepřiměřené strádání některých lidí.

Bezpečnost a monitorování nežádoucích událostí

Úkolem vyšetřovatelů je chránit bezpečnost účastníků studie. Možnost nežádoucích účinků při použití placeba a probiotik je extrémně minimální. Účastníci jsou informováni, že u kapslí existuje malá šance, že zažijí plynatost. Jakékoli neočekávané nebo nežádoucí příhody budou účastnice okamžitě hlášeny své porodní asistentce, která to zdokumentuje na Case Report Form (CRF) a uvědomí Practice Research Collaborator (PRC) na své klinice. ČLR poté oznámí hlavní představitele nebo jejich zástupce k dalšímu šetření. Vzhledem k tomu, že všichni účastníci studie jsou v přímé péči porodních asistentek, které si jsou vědomy studie a účasti své klientky ve studii, porodní asistentky budou řídit, konzultovat nebo převádět péči v souladu s pokyny své koleje v případě neočekávané nebo nežádoucí události. ČLR a PI nebo jejich delegáti jsou zodpovědní za dokumentaci všech AE v CRF. PI ve spolupráci s QI a Co-I, kde je to vhodné, určí závažnost AE a kauzalitu. Závažné AE se hlásí REB a Health Canada. Účastníci studie, kteří zaznamenají neočekávané, nepříznivé nebo závažné nežádoucí příhody, budou zvažováni pro vyloučení ze studie.