Efecto de los probióticos en el estado de colonización de GBS durante el embarazo: un ensayo piloto controlado aleatorizado

Resumen del estudio

El estreptococo del grupo B (GBS) es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal en Canadá. Puede pasar de un participante del estudio colonizado en el tracto genital por GBS a su bebé durante el parto vaginal. Mientras que aproximadamente del 10 al 30 % de las mujeres embarazadas albergan GBS en la vagina o el recto, la incidencia de la enfermedad neonatal por GBS es de 1 a 2 bebés por cada 1000 nacimientos. El uso de antibióticos intraparto para tratar a individuos colonizados con o sin factores de riesgo ha llevado a una disminución del 70 % en la incidencia de sepsis por EGB de aparición temprana en la última década. A pesar de esta impresionante disminución, la resistencia a los antibióticos se ha convertido en un importante problema de salud pública. La asociación entre el uso de antibióticos durante el parto y la resistencia a la ampicilina en E. coli aislada de recién nacidos se ha documentado previamente. Además, aunque GBS se ha mantenido sensible a la penicilina, el 20 % es resistente a la eritromicina y la clindamicina, que son fármacos alternativos para los pacientes alérgicos a la penicilina. Por lo tanto, se necesitan enfoques alternativos para reducir el riesgo de infección por GBS.

Por lo tanto, proponemos estudiar el uso de Lactobacillus rhamnosus GR-1 y Lactobacillus reuteri RC-14 (Lactobacillus fermentum RC-14) en el estado de colonización de GBS en personas embarazadas. Los lactobacilos son parte de la flora intestinal y vaginal normal y se han utilizado ampliamente como probióticos para tratar diversas afecciones. En particular, estas dos cepas han demostrado ser beneficiosas en el tratamiento de infecciones del tracto urinario y vaginosis bacteriana. El diseño de nuestro estudio implica reclutar a doscientas embarazadas (cien en cada brazo) a través de varias prácticas de partería en el GTA al final de su primer trimestre de embarazo. Estos individuos serán aleatorizados para recibir probióticos o placebo durante doce semanas de embarazo y serán cultivados antes del parto para determinar su estado de colonización. Las cápsulas con probióticos y placebo se proporcionarán de forma gratuita. El diseño del estudio se eligió para minimizar el costo y las visitas de los clientes a la clínica, ya que los hisopos vaginales/rectales se ofrecen de forma rutinaria entre las 35 y 37 semanas de gestación.

Como los lactobacilos forman parte de la flora intestinal humana y tienen una baja patogenicidad, no se prevé ninguna reacción adversa a los lactobacilos o al placebo, aunque algunos clientes pueden experimentar flatulencia. El proceso de informar eventos inesperados o adversos se describe en el Formulario de informe de caso (CRF). Las preocupaciones relacionadas con la integración de este estudio en las prácticas de las parteras en la comunidad se mitigarán mediante cartas de información a las parteras y clientes, debates de elección informada entre los investigadores y los participantes del estudio, y cartas de consentimiento.

Fondo

El estreptococo del grupo B (GBS) es una bacteria grampositiva. El intestino es el reservorio corporal de GBS y la fuente más probable de colonización vaginal. Si bien forma parte de la flora vaginal normal y, por lo general, no tiene consecuencias perceptibles para las personas, el GBS surgió en la década de 1970 como la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal. Un factor de riesgo principal para la contracción neonatal es la colonización del tracto vaginal de la portadora, ya que la bacteria se transmite al bebé a medida que viaja a través del canal de parto o se propaga al líquido amniótico. Esta transmisión vertical puede conducir a la enfermedad GBS del recién nacido de aparición temprana (EOGBSD, por sus siglas en inglés), que se manifiesta en los primeros 7 días de vida y puede ser fatal. Por lo tanto, las recomendaciones clínicas actuales se enfocan en la prevención de enfermedades asociadas con GBS al monitorear y manejar el estado de colonización de GBS de la mujer embarazada en un intento por reducir la probabilidad de que el recién nacido contraiga una infección por GBS durante el parto. Actualmente, se recomienda a las parteras en Ontario que ofrezcan a todos los clientes pruebas de cultivo para GBS a las 35-37 semanas de gestación. A las personas con resultados positivos para GBS se les debe ofrecer profilaxis antibiótica intraparto (IAP), ya sea universalmente o en función de otros factores de riesgo. IAP no se recomienda específicamente para quienes se puede esperar razonablemente que estén libres de GBS (es decir, dio negativo para GBS cuando se hizo la prueba a las 35-37 semanas).

Si bien EOGBSD es potencialmente muy grave, el uso de IAP está asociado con sus propios riesgos. Concomitantes con el uso de IAP están los riesgos de: anafilaxia materna, aparición de cepas de bacterias resistentes a los antibióticos, infección con organismos que no son GBS, colonización con levaduras, desarrollo de alergias y asma. Además, debido a que IAP requiere que las clientes trabajen unidas a una vía intravenosa en varios momentos durante su trabajo de parto, IAP es una interrupción del curso natural del trabajo de parto y el parto que las parteras intentan facilitar. Además, la detección de GBS y el estado positivo pueden ser muy estresantes para las personas. Por lo tanto, en un intento por eliminar el estrés, la necesidad de PAI y los riesgos e inconvenientes asociados con esto, las parteras ofrecen ciertas estrategias a los clientes en un intento por reducir la probabilidad de que den positivo para la bacteria GBS. La homeopatía, los supositorios de ajo y las cápsulas de probióticos son métodos que utilizan las parteras y sus clientes en un intento de prevenir la colonización vaginal por GBS. Sin embargo, no hay evidencia para apoyar o refutar el uso de estos remedios.

Los probióticos se definen como complementos alimenticios microbianos viables que, si se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del huésped. Las bacterias del lactobacillus sp. son los más comunes en las preparaciones de cápsulas probióticas y también son el tipo de organismo más común que se encuentra en la flora vaginal natural. La flora vaginal natural juega un papel importante en el desalojo e inhibición de patógenos. Entonces, la razón fundamental para el uso de probióticos es el regreso de la flora vaginal a su estado saludable y natural. De hecho, se ha demostrado que los probióticos alteran la flora vaginal y son un complemento eficaz en el tratamiento y la cura de la vaginosis bacteriana y las infecciones vulvovaginales por hongos. Las cápsulas de probióticos se consideran seguras para su uso durante el embarazo.

Pregunta de investigación

¿Tomar probióticos durante 12 semanas durante el embarazo afecta el estado de colonización de GBS de las personas entre las 35 y 37 semanas de embarazo?

Diseño del estudio

Cápsulas de probióticos

L. rhamnosus GR-1 y L. reuteri RC-14 se suministrarán a personas embarazadas en cápsulas de gelatina que contienen 2500 millones de células viables de cada cepa (CFU). Se ha demostrado previamente que estos organismos colonizan la vagina después de tomarlos por vía oral y desplazan a los patógenos que causan la vaginosis bacteriana y las infecciones vaginales por hongos, y se ha demostrado que son un tratamiento eficaz o un complemento del tratamiento de estas afecciones. Esta formulación ha sido previamente aprobada para su uso en ensayos clínicos en Canadá. Los probióticos y el placebo se proporcionan en cápsulas de gelatina. El uso de cápsulas de gelatina puede resultar prohibitivo para algunas personas vegetarianas, veganas, musulmanas o judías.

Sujetos y aleatorización

Este es un ensayo aleatorizado, controlado con placebo. Con el fin de lograr una potencia estadística del 80 % y un valor de p de 0,05, suponiendo que el 20 % de las personas en el grupo de placebo se volverán GBS positivas, se reclutarán 200 clientes de las clínicas de partería participantes en el área metropolitana de Toronto y se aleatorizarán en cada brazo del estudio. (2 grupos de 100). A los clientes se les ofrecerá la entrada al estudio al comenzar la atención de partería, y se les proporcionará Lactobacillus GR-1 y RC-14 orales o placebo (celulosa, estearato de magnesio). Se deben tomar dos cápsulas una vez al día durante 12 semanas a partir de las 24 semanas de embarazo hasta la prueba de hisopado de GBS que se toma entre las semanas 35 y 37 de embarazo, de forma rutinaria según el estándar de atención de partería.

Relevancia

La esperanza es que este estudio arroje algo de luz sobre la utilidad de los probióticos en la atención de partería en relación con la colonización de GBS. Este estudio puede proporcionar evidencia de que la profilaxis con probióticos es una estrategia eficaz y de bajo riesgo que podemos seguir ofreciendo a los clientes para reducir el riesgo de colonización por GBS y, por lo tanto, la necesidad de IAP y los riesgos e inconvenientes asociados con ella. Alternativamente, este estudio proporcionará evidencia de que los probióticos no son un suplemento eficaz para ofrecer, y no deben recomendarse, ya que las cápsulas son bastante costosas y su compra, o el proceso de toma de decisiones sobre si pueden o deben obtener cápsulas, puede colocar dificultades indebidas para algunas personas.

Monitoreo de seguridad y eventos adversos

Es mandato de los investigadores proteger la seguridad de los participantes del estudio. La posibilidad de eventos adversos por el uso de placebo y probióticos es extremadamente mínima. Se informa a los participantes que existe una pequeña posibilidad de experimentar flatulencia con las cápsulas. Cualquier evento inesperado o adverso será informado de inmediato por los participantes a su partera, quien lo documentará en el Formulario de informe de caso (CRF) y notificará al Colaborador de investigación de práctica (PRC) en su clínica. El PRC luego notificaría al PI o su delegado para una mayor investigación. Dado que todos los participantes del estudio están bajo la atención directa de parteras que conocen el estudio y la participación de sus clientes en el estudio, las parteras administrarán, consultarán o transferirán la atención de acuerdo con las pautas de su Colegio en caso de un evento inesperado o adverso. El PRC y el PI o sus delegados son responsables de documentar cualquier EA en el CRF. El PI, en colaboración con el QI y el Co-I, en su caso, determinará la gravedad del EA y la causalidad. Los AA graves se deben informar al REB y al Ministerio de Salud de Canadá. Se considerará la exclusión del estudio de los participantes del estudio que experimenten eventos inesperados, adversos o adversos graves.