Wpływ probiotyków na status kolonizacji GBS podczas ciąży: pilotażowa, randomizowana, kontrolowana próba

Streszczenie studium

Grupa B Streptococcus (GBS) jest główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności noworodków w Kanadzie. Może zostać przekazany dziecku przez uczestnika badania skolonizowanego w drogach rodnych przez GBS podczas porodu drogą pochwową. Podczas gdy około 10 do 30% kobiet w ciąży nosi GBS w pochwie lub odbytnicy, częstość występowania choroby GBS u noworodków wynosi 1 do 2 niemowląt na 1000 urodzeń. Stosowanie antybiotyków śródporodowych w leczeniu skolonizowanych osobników z czynnikami ryzyka lub bez czynników ryzyka doprowadziło do 70% spadku częstości występowania sepsy GBS o wczesnym początku w ciągu ostatniej dekady. Pomimo tego imponującego spadku, oporność na antybiotyki stała się poważnym problemem zdrowia publicznego. Wcześniej udokumentowano związek między stosowaniem antybiotyków w trakcie porodu a opornością na ampicylinę u E. coli wyizolowanych od noworodków. Ponadto, podczas gdy GBS pozostaje wrażliwy na penicylinę, 20% jest opornych na erytromycynę i klindamycynę, które są alternatywnymi lekami dla pacjentów uczulonych na penicylinę. Dlatego potrzebne są alternatywne podejścia, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia GBS.

Dlatego proponujemy zbadanie zastosowania Lactobacillus rhamnosus GR-1 i Lactobacillus reuteri RC-14 (Lactobacillus fermentum RC-14) w statusie kolonizacji GBS u kobiet w ciąży. Bakterie kwasu mlekowego są częścią normalnej flory jelitowej i pochwy i są szeroko stosowane jako probiotyki w leczeniu różnych schorzeń. W szczególności wykazano, że te dwa szczepy są korzystne w leczeniu infekcji dróg moczowych i bakteryjnego zapalenia pochwy. Nasz projekt badania obejmuje rekrutację dwustu kobiet w ciąży (po stu w każdym ramieniu) poprzez różne praktyki położnicze w GTA pod koniec pierwszego trymestru ciąży. Osoby te zostaną losowo przydzielone do grupy otrzymującej probiotyki lub placebo przez dwanaście tygodni ciąży i będą hodowane przed porodem w celu określenia ich statusu kolonizacji. Kapsułki z probiotykami i placebo będą dostarczane bezpłatnie. Projekt badania wybrano tak, aby zminimalizować koszty i wizyty klientek w klinice, ponieważ wymazy z pochwy/odbytu są rutynowo oferowane w 35-37 tygodniu ciąży.

Ponieważ bakterie kwasu mlekowego są częścią ludzkiej flory jelitowej i mają niską patogenność, nie przewiduje się żadnych niepożądanych reakcji na bakterie kwasu mlekowego lub placebo, chociaż niektórzy klienci mogą odczuwać wzdęcia. Proces zgłaszania nieoczekiwanych lub niepożądanych zdarzeń jest opisany w formularzu opisu przypadku (CRF). Obawy związane z włączeniem tego badania do praktyk położnych w społeczności zostaną złagodzone przez listy informacyjne do położnych i klientów, dyskusje na temat świadomego wyboru między badaczami i uczestnikami badania oraz listy wyrażające zgodę.

Tło

Streptococcus grupy B (GBS) jest bakterią Gram-dodatnią. Jelita są naturalnym rezerwuarem GBS i najbardziej prawdopodobnym źródłem kolonizacji pochwy. Chociaż GBS jest częścią normalnej flory pochwy i zwykle nie ma zauważalnych konsekwencji dla ludzi, pojawił się w latach 70. XX wieku jako główna przyczyna zachorowalności i śmiertelności noworodków. Podstawowym czynnikiem ryzyka skurczów u noworodków jest kolonizacja dróg rodnych nosicielek, w wyniku której bakterie przechodzą na dziecko podczas przechodzenia przez kanał rodny lub przedostają się do płynu owodniowego. Ta wertykalna transmisja może prowadzić do wczesnej choroby GBS noworodków (EOGBSD), która objawia się w pierwszych 7 dniach życia i może być śmiertelna. Dlatego obecne zalecenia kliniczne koncentrują się na zapobieganiu chorobom związanym z GBS poprzez monitorowanie i zarządzanie stanem kolonizacji GBS u ciężarnej, próbując zmniejszyć prawdopodobieństwo zarażenia noworodka GBS podczas porodu. Obecnie położnym w Ontario zaleca się oferowanie wszystkim klientkom posiewu w kierunku GBS w 35-37 tygodniu ciąży. Osobom, które uzyskały pozytywny wynik badania przesiewowego w kierunku GBS, należy zaoferować śródporodową profilaktykę antybiotykową (IAP) albo uniwersalnie, albo w oparciu o inne czynniki ryzyka. IAP nie jest szczególnie zalecany dla osób, od których można zasadnie oczekiwać, że będą wolne od GBS (tj. przebadane pod kątem GBS z wynikiem ujemnym przy badaniu w 35-37 tygodniu).

Chociaż EOGBSD jest potencjalnie bardzo poważny, korzystanie z IAP wiąże się z własnym ryzykiem. Ze stosowaniem IAP wiąże się ryzyko: anafilaksji matki, pojawienia się szczepów bakterii opornych na antybiotyki, zakażenia organizmami innymi niż GBS, kolonizacji drożdżakami, rozwoju alergii i astmy. Ponadto, ponieważ IAP wymaga od klientów porodu podłączonego do IV w różnych punktach czasowych podczas porodu, IAP stanowi zakłócenie naturalnego przebiegu porodu, które położne starają się ułatwić. Ponadto badanie przesiewowe GBS i pozytywny status mogą być bardzo stresujące dla ludzi. Dlatego też, próbując wyeliminować stres, potrzebę IAP oraz związane z tym ryzyko i niedogodności, położne proponują klientom pewne strategie mające na celu zmniejszenie prawdopodobieństwa pozytywnego wyniku badania przesiewowego w kierunku bakterii GBS. Homeopatia, czopki czosnkowe i kapsułki probiotyczne to metody stosowane przez położne i ich klientki w celu zapobiegania kolonizacji pochwy przez GBS. Jednak nie ma dowodów na poparcie lub odrzucenie stosowania tych środków zaradczych.

Probiotyki definiuje się jako żywe mikrobiologiczne suplementy diety, które podane w odpowiednich ilościach przynoszą korzyści zdrowotne gospodarzowi. Bakterie Lactobacillus sp. są najczęściej spotykane w probiotycznych preparatach w kapsułkach, a także są najczęstszym rodzajem organizmów występujących w naturalnej florze pochwy. Naturalna flora pochwy odgrywa ważną rolę w usuwaniu i hamowaniu patogenów. Argumentem za stosowaniem probiotyków jest więc powrót flory pochwy do zdrowego, naturalnego stanu. Rzeczywiście, wykazano, że probiotyki zmieniają florę pochwy, będąc skutecznym uzupełnieniem w leczeniu i leczeniu bakteryjnego zapalenia pochwy i infekcji drożdżakowych sromu i pochwy. Kapsułki probiotyczne są uważane za bezpieczne do stosowania w czasie ciąży.

Pytanie badawcze

Czy przyjmowanie probiotyków przez 12 tygodni ciąży wpływa na status kolonizacji GBS u osób w 35-37 tygodniu ciąży?

Projekt badania

Kapsułki probiotyczne

L. rhamnosus GR-1 i L. reuteri RC-14 będą dostarczane kobietom w ciąży w żelatynowych kapsułkach zawierających 2,5 miliarda żywotnych komórek każdego szczepu (CFU). Wykazano wcześniej, że organizmy te kolonizują pochwę po przyjęciu doustnym i wypierają patogeny powodujące bakteryjne zapalenie pochwy i drożdżakowe infekcje pochwy, i wykazano, że są skutecznym leczeniem lub uzupełnieniem leczenia tych stanów. Preparat ten został wcześniej zatwierdzony do użytku w badaniach klinicznych w Kanadzie. Probiotyki i placebo są dostarczane w kapsułkach żelatynowych. Stosowanie kapsułek żelatynowych może być przeszkodą dla niektórych osób, które są wegetarianami, weganami, muzułmanami lub Żydami.

Przedmioty i randomizacja

Jest to randomizowane, kontrolowane placebo badanie. Aby osiągnąć 80% mocy statystycznej i wartość p 0,05 przy założeniu, że 20% osób w grupie placebo uzyska pozytywny wynik GBS, 200 pacjentek zostanie zrekrutowanych z uczestniczących klinik położniczych w Greater Toronto Area i losowo przydzielonych do każdej grupy badania (2 grupy po 100 osób). Klientki zostaną zaproszone do udziału w badaniu po rozpoczęciu opieki położnej i otrzymają doustne Lactobacillus GR-1 i RC-14 lub placebo (celuloza, stearynian magnezu). Dwie kapsułki należy przyjmować raz dziennie przez 12 tygodni od 24 tygodnia ciąży do wymazu GBS, który jest pobierany w 35-37 tygodniu ciąży, zgodnie ze standardami opieki położnej.

Znaczenie

Mamy nadzieję, że to badanie rzuci nieco światła na przydatność probiotyków w opiece położniczej w odniesieniu do kolonizacji GBS. Badanie to może dostarczyć dowodów na to, że profilaktyka probiotyczna jest skuteczną strategią niskiego ryzyka, którą możemy nadal oferować klientom w celu zmniejszenia ryzyka kolonizacji GBS, a tym samym potrzeby IAP oraz ryzyka i niedogodności z tym związanych. Alternatywnie, niniejsze badanie dostarczy dowodów na to, że probiotyki nie są skutecznym suplementem do zaoferowania i nie powinny być zalecane, ponieważ kapsułki są dość kosztowne, a ich zakup lub proces podejmowania decyzji o tym, czy mogą lub powinni otrzymać kapsułki, może umieścić nieuzasadnione trudności dla niektórych osób.

Monitorowanie bezpieczeństwa i zdarzeń niepożądanych

Zadaniem badaczy jest ochrona bezpieczeństwa uczestników badania. Możliwość wystąpienia działań niepożądanych poprzez stosowanie placebo i probiotyków jest niezwykle minimalna. Uczestników informuje się, że istnieje niewielkie prawdopodobieństwo wystąpienia wzdęć podczas przyjmowania kapsułek. Wszelkie nieoczekiwane lub niepożądane zdarzenia zostaną natychmiast zgłoszone przez uczestniczki ich położnej, która udokumentuje to w formularzu opisu przypadku (CRF) i powiadomi o tym praktykującego współpracownika badawczego (PRC) w swojej klinice. ChRL powiadomi wtedy PI lub osobę przez nią upoważnioną o przeprowadzeniu dalszego dochodzenia. Ponieważ wszystkie uczestniczki badania znajdują się pod bezpośrednią opieką położnych, które są świadome badania i udziału ich klienta w badaniu, położne będą zarządzać opieką, konsultować się lub przekazywać opiekę zgodnie z wytycznymi uczelni w przypadku nieoczekiwanego lub niepożądanego zdarzenia. ChRL i PI lub ich delegaci są odpowiedzialni za udokumentowanie wszelkich zdarzeń niepożądanych w CRF. PI, we współpracy z QI i Co-I, w stosownych przypadkach, określi ciężkość zdarzenia niepożądanego i związek przyczynowy. Ciężkie zdarzenia niepożądane podlegają zgłoszeniu do REB i Health Canada. Uczestnicy badania, u których wystąpią nieoczekiwane, niepożądane lub poważne zdarzenia niepożądane, zostaną wykluczeni z badania.