Efeito dos probióticos no status de colonização de GBS durante a gravidez: um estudo piloto randomizado e controlado

Resumo do estudo

O estreptococo do grupo B (GBS) é a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal no Canadá. Pode ser transmitido de um participante do estudo colonizado no trato genital por GBS para seu bebê durante o parto vaginal. Enquanto aproximadamente 10 a 30% das pessoas grávidas abrigam GBS na vagina ou no reto, a incidência da doença neonatal por GBS é de 1 a 2 bebês por 1.000 nascimentos. O uso de antibióticos intraparto para tratar indivíduos colonizados com ou sem fatores de risco levou a um declínio de 70% na incidência de sepse por GBS de início precoce na última década. Apesar desse declínio impressionante, a resistência aos antibióticos tornou-se um grande problema de saúde pública. A associação entre o uso intraparto de antibióticos e a resistência à ampicilina em E. coli isolada de recém-nascidos já foi documentada. Além disso, enquanto o GBS permaneceu sensível à penicilina, 20% são resistentes à eritromicina e à clindamicina, que são drogas alternativas para pacientes alérgicos à penicilina. Abordagens alternativas são, portanto, necessárias para reduzir o risco de infecção por GBS.

Propomos, portanto, estudar o uso de Lactobacillus rhamnosus GR-1 e Lactobacillus reuteri RC-14 (Lactobacillus fermentum RC-14) no status de colonização de GBS em gestantes. Os lactobacilos fazem parte do intestino normal e da flora vaginal e têm sido amplamente utilizados como probióticos para tratar várias condições. Em particular, essas duas cepas demonstraram ser benéficas no tratamento de infecções do trato urinário e vaginose bacteriana. Nosso desenho de estudo envolve o recrutamento de duzentas gestantes (cem em cada braço) por meio de várias práticas de obstetrícia no GTA no final do primeiro trimestre de gravidez. Esses indivíduos serão randomizados para receber probióticos ou placebo durante doze semanas de suas gestações e serão cultivados antes do parto para determinar seu estado de colonização. As cápsulas com probióticos e placebo serão fornecidas gratuitamente. O desenho do estudo foi escolhido para minimizar o custo e as visitas das clientes à clínica, pois esfregaços vaginais/retais são oferecidos rotineiramente entre 35 e 37 semanas de gestação.

Como os lactobacilos fazem parte da flora intestinal humana e têm baixa patogenicidade, nenhuma reação adversa aos lactobacilos ou ao placebo é esperada, embora alguns clientes possam apresentar flatulência. O processo de relatar eventos inesperados ou adversos é descrito no Formulário de Relato de Caso (CRF). As preocupações relativas à integração deste estudo nas práticas das parteiras na comunidade serão mitigadas por cartas de informação às parteiras e clientes, discussões de escolha informada entre os pesquisadores e participantes do estudo e cartas de consentimento.

Fundo

Streptococcus do grupo B (GBS) é uma bactéria gram-positiva. O intestino é o reservatório corporal para GBS e a fonte mais provável de colonização vaginal. Embora faça parte da flora vaginal normal e geralmente não tenha consequências perceptíveis para as pessoas, o GBS surgiu na década de 1970 como a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal. Um fator de risco primário para a contração neonatal é a colonização do trato vaginal do portador, com a bactéria sendo passada para o bebê enquanto viaja pelo canal do parto ou se espalhando para o líquido amniótico. Essa transmissão vertical pode levar à doença GBS do recém-nascido de início precoce (EOGBSD), que se manifesta nos primeiros 7 dias de vida e pode ser fatal. Portanto, as recomendações clínicas atuais se concentram na prevenção de doenças associadas ao GBS, monitorando e gerenciando o status de colonização do GBS da gestante, na tentativa de reduzir a probabilidade de o recém-nascido contrair uma infecção por GBS durante o nascimento. Atualmente, as parteiras em Ontário são aconselhadas a oferecer a todas as clientes triagem de cultura para GBS em 35-37 semanas de gestação. As pessoas com teste positivo para GBS devem receber profilaxia antibiótica intraparto (IAP) universalmente ou com base em outros fatores de risco. O IAP não é especificamente recomendado para quem pode razoavelmente esperar estar livre de GBS (ou seja, triagem negativa para GBS quando testado em 35-37 semanas).

Embora o EOGBSD seja potencialmente muito grave, o uso de IAP está associado a seus próprios riscos. Concomitantemente com o uso de IAP estão os riscos de: anafilaxia materna, surgimento de cepas de bactérias resistentes a antibióticos, infecção por organismos não-GBS, colonização por leveduras, desenvolvimento de alergias e asma. Além disso, como o IAP exige que as clientes trabalhem ligadas a um IV em vários momentos durante o trabalho de parto, o IAP é uma interrupção no curso natural do trabalho de parto e do parto que as parteiras tentam facilitar. Além disso, a triagem de GBS e o status positivo podem ser muito estressantes para as pessoas. Portanto, na tentativa de eliminar o estresse, a necessidade de IAP e os riscos e inconveniências associados a ela, as parteiras oferecem certas estratégias às clientes na tentativa de reduzir a probabilidade de que elas testem positivo para a bactéria GBS. Homeopatia, supositórios de alho e cápsulas probióticas são métodos que parteiras e seus clientes usam na tentativa de prevenir a colonização vaginal por GBS. No entanto, não há evidências para apoiar ou refutar o uso desses remédios.

Os probióticos são definidos como suplementos alimentares microbianos viáveis ​​que, se administrados em quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro. Bactérias do lactobacillus sp. são os mais comuns em preparações de cápsulas probióticas e também são o tipo de organismo mais comum encontrado na flora vaginal natural. A flora vaginal natural desempenha um papel importante no desalojamento e inibição de patógenos. A justificativa para o uso de probióticos, então, é o retorno da flora vaginal ao seu estado natural e saudável. De fato, foi demonstrado que os probióticos alteram a flora vaginal, sendo um suplemento eficaz no tratamento e cura da vaginose bacteriana e infecções fúngicas vulvovaginais. As cápsulas de probióticos são consideradas seguras para uso na gravidez.

Questão de pesquisa

Tomar probióticos por 12 semanas durante a gravidez afeta o status de colonização GBS de pessoas com 35-37 semanas de gravidez?

Design de estudo

Cápsulas probióticas

L. rhamnosus GR-1 e L. reuteri RC-14 serão fornecidos a gestantes em cápsulas de gelatina contendo 2,5 bilhões de células viáveis ​​de cada cepa (CFU). Foi demonstrado anteriormente que esses organismos colonizam a vagina após serem ingeridos por via oral e deslocam os patógenos que causam vaginose bacteriana e infecções fúngicas vaginais, e demonstraram ser um tratamento eficaz ou acessório para o tratamento dessas condições. Esta formulação foi previamente aprovada para uso em ensaios clínicos no Canadá. Os probióticos e o placebo são fornecidos em cápsulas de gelatina. O uso de cápsulas de gelatina pode ser proibitivo para alguns indivíduos vegetarianos, veganos, muçulmanos ou judeus.

Sujeitos e Randomização

Este é um estudo randomizado, controlado por placebo. A fim de atingir 80% de poder estatístico e um valor p de 0,05 com a suposição de que 20% das pessoas no grupo placebo se tornarão GBS positivas, 200 clientes serão recrutadas em clínicas de obstetrícia participantes na área metropolitana de Toronto e randomizadas em cada braço do estudo (2 grupos de 100). As clientes serão convidadas a entrar no estudo no início dos cuidados de obstetrícia e receberão Lactobacillus GR-1 e RC-14 oral ou placebo (celulose, estearato de magnésio). Duas cápsulas devem ser tomadas uma vez ao dia por 12 semanas, a partir de 24 semanas de gravidez até o teste de swab de GBS, que é feito em 35-37 semanas de gravidez, rotina de acordo com o padrão de cuidados obstétricos.

Relevância

A esperança é que este estudo lance alguma luz sobre a utilidade dos probióticos nos cuidados de obstetrícia no que diz respeito à colonização por GBS. Este estudo pode fornecer evidências de que a profilaxia probiótica é uma estratégia eficaz e de baixo risco que podemos continuar a oferecer aos clientes para reduzir o risco de colonização por GBS e, portanto, a necessidade de IAP e os riscos e inconveniências associados a ela. Alternativamente, este estudo fornecerá evidências de que os probióticos não são um suplemento eficaz a ser oferecido e não devem ser recomendados, pois as cápsulas são muito caras e sua compra, ou o processo de tomada de decisão sobre se eles podem ou devem obter cápsulas, pode colocar dificuldades indevidas para algumas pessoas.

Segurança e Monitoramento de Eventos Adversos

É mandato dos investigadores proteger a segurança dos participantes do estudo. A possibilidade de eventos adversos com o uso de placebo e probióticos é extremamente mínima. Os participantes são informados de que há uma pequena chance de apresentar flatulência com as cápsulas. Quaisquer eventos inesperados ou adversos serão relatados imediatamente pelos participantes à parteira, que os documentará no Formulário de Relato de Caso (CRF) e notificará o Colaborador de Pesquisa Prática (PRC) em sua clínica. O PRC então notificaria o PI ou seu delegado para uma investigação mais aprofundada. Como os participantes do estudo estão todos sob os cuidados diretos de parteiras que estão cientes do estudo e da participação de suas clientes no estudo, as parteiras administrarão, consultarão ou transferirão os cuidados de acordo com as diretrizes da faculdade no caso de um evento inesperado ou adverso. O PRC e o PI ou seus delegados são responsáveis ​​por documentar quaisquer EAs no CRF. O PI, em colaboração com o QI e o Co-I, quando aplicável, determinará a gravidade do EA e a causalidade. EAs graves são reportados ao REB e Health Canada. Os participantes do estudo que experimentarem eventos adversos inesperados, adversos ou graves serão considerados para exclusão do estudo.