Porovnat hemostatický prášek TC-325 a standardní léčbu při kontrole akutního krvácení z horní části gastrointestinálního traktu z nevarikálních příčin (TC325)

Dopad a cíle Dlouhodobý dopad: Akutní krvácení do horní části gastrointestinálního traktu je běžnou lékařskou pohotovostí. Většina příčin je nevarikální etiologie a většinou se jedná o peptické vředy. Endoskopická léčba snižuje další krvácení, chirurgický zákrok a úmrtí na tento stav. Současná endoskopická léčba nevarixových příčin zahrnuje použití hemo-klipů a termo-koagulace. Endoskopická léčba je náročná na dovednosti a může být náročná v obtížně přístupných oblastech v gastroduodenálním traktu, např. zadní bulbární duodenum. Endoskopická aplikace hemostatického prášku (označeného TC-325) je technicky snadná. Navrhovaná randomizovaná studie je první, která srovnává TC-325 se standardní léčbou. Non-inferiorní léčba hemostatickým práškem TC-325 by znamenala širší uplatnění endoskopické léčby, protože ji umí používat většina endoskopistů. Může být použit alespoň pro akutní kontrolu krvácení, což poskytuje čas na definitivní léčbu.

Cíle:

1. Porovnat klinickou účinnost hemostatického prášku TC-325 se standardní léčbou v celkové míře hemostázy u pacientů s aktivním krvácením z nevarikózního zdroje v horním gastrointestinálním traktu. Cílem vyšetřovatelů je stanovit počáteční rychlost hemostázy a rychlost dalšího krvácení po počáteční kontrole v obou skupinách. Výzkumníci by chtěli definovat roli TC-325 jako monoterapie ve srovnání se standardní léčbou. Rychlost dalšího krvácení po úvodní kontrole by nás také informovala, zda by po endoskopické aplikaci TC-325 měla následovat endoskopie druhého pohledu s cílenou léčbou krvácející tepny.
2. Porovnat snadnost aplikace hemostatického prášku TC-325 se standardní léčbou.

Pozadí výzkumu, výzkumný plán a metodika:

A. Pozadí výzkumu Akutní krvácení do horní části gastrointestinálního traktu (AUGIB) je jednou z nejčastějších lékařských pohotovostí. Mortalita u pacientů s AUGIB zůstává vysoká. V Národním auditu Spojeného království z roku 2007 byla celková hrubá úmrtnost pacientů 10 %. Mortalita se zvyšuje u pacientů v pokročilém věku a významných komorbidních onemocnění. Endoskopická terapie výrazně zlepšuje výsledky u pacientů s AUGIB. V souhrnných analýzách randomizovaných kontrolovaných studií endoskopické terapie u pacientů s nevarikálním krvácením do horní části gastrointestinálního traktu endoskopická terapie významně snižuje nejen další krvácení, ale také chirurgický zákrok a úmrtí.

Národní audit Spojeného království v roce 2007 zjistil pokračující zpoždění v endoskopii a léčbě u pacientů přijatých s AUGIB. Pouze 55 % pacientů považovaných za vysoce rizikovou skupinu podstoupilo endoskopii do 24 hodin od přijetí a pouze 74 % vysoce rizikových lézí bylo nabídnuto endoskopické ošetření. Problémem organizace může být mezera v poskytování služeb. K tomuto nedostatku může také přispět nedostatek dovedností v endoskopické terapii. Snadno použitelná endoskopická léčba pravděpodobně pomůže zobecnit endoskopickou hemostázu.

Současný standard endoskopické terapie spočívá v použití hemoklipů nebo termokoagulace s předinjekcí nebo bez předinjekce zředěným epinefrinem. TC-325 je patentovaný, inertní anorganický minerální směsný prášek schválený FDA pro účely hemostázy. Ve Spojených státech se prášek používá pro kompresní léčbu krvácení z vnějších zranění u civilních i bojových obětí. Pudr je vysoce savý. Při kontaktu s tekutinou nebo krví prášek rychle koncentruje koagulační faktory v místě krvácení a vytváří adherentní koagulum. V roce 2011 vyšetřovatelé ohlásili první endoskopickou aplikaci hemostatického prášku TC-325 u člověka. U 20 pacientů s Forrestovým typem I krvácení z gastro-duodenálních vředů byli vyšetřovatelé schopni kontrolovat krvácení u 19 z nich. Jediný pacient s refrakterním krvácením z hranatého žaludečního vředu podstoupil angiografii levé žaludeční tepny a bylo zjištěno pseudoaneuryzma vycházející z článku. Aneuryzma bylo úspěšně embolizováno cívkami angiografickými metodami. Žádný z těchto pacientů nepotřeboval operaci nebo zemřel při sledování po dobu 30 dnů. Tyto první výsledky byly povzbudivé. U gastroduodenálních vředů s krvácením Forrest I by míra dalšího krvácení byla kolem 55 %, pokud by nebyla léčena endoskopií.

Po této pilotní studii bylo publikováno několik sérií o endoskopickém použití TC-325. Souhrnná rychlost při počáteční kontrole krvácení s použitím TC-325 byla 89,6 %. Míra dalšího krvácení po hemostáze byla 19,2 %. Hlášená série sestávala z pacientů s různou směsí případů, ale výhradně nevarikální etiologie. Indikace pro použití TC-325 se v těchto sériích také lišily. Prášek byl použit jako monoterapie, v kombinaci s jinými endoskopickými terapiemi nebo jako záchranná terapie, když konvenční endoskopická léčba selhala. Vzhledem k absenci srovnávacích studií zůstává role TC-325 nedefinovaná.

Vyšetřovatelé zde navrhují randomizovanou kontrolovanou studii s cílem porovnat endoskopické použití TC-325 jako monoterapii se současnými standardy hemostázy pomocí hemokoagulačních svorek nebo kontaktní termokoagulace s nebo bez zředěného epinefrinu u pacientů s aktivním krvácením (Forrest typ I) z nevarixových příčin horního GI. Vyšetřovatelé předpokládají, že endoskopická aplikace TC-325 by nebyla horší v kontrole krvácení z nevarixových zdrojů ve srovnání se standardní léčbou. Pokud tomu tak je, endoskopické použití TC-325 může být preferováno před existujícími technikami kvůli jednoduchosti aplikace TC-325. Oslovuje především endoskopisty s menšími zkušenostmi s endoskopickou hemostázou. U lézí náročných anatomických poloh, např. zadní bulbární duodenum, TC-325 se může ukázat jako lepší.