Per confrontare una polvere emostatica TC-325 e il trattamento standard nel controllo del sanguinamento gastrointestinale superiore acuto da cause non varicose (TC325)

Impatto e obiettivi Impatto a lungo termine: l'emorragia acuta del tratto gastrointestinale superiore è un'emergenza medica comune. La maggior parte delle cause non sono varici nell'eziologia e sono per lo più ulcere peptiche. Il trattamento endoscopico riduce ulteriori sanguinamenti, interventi chirurgici e decessi dovuti a questa condizione. L'attuale trattamento endoscopico per cause non varicose comprende uso di hemo-clip e termocoagulazione. Il trattamento endoscopico richiede abilità e può essere impegnativo in aree di difficile accesso nel tratto gastroduodenale, ad es. duodeno bulbare posteriore. L'applicazione endoscopica della polvere emostatica (etichettata TC-325) è tecnicamente semplice. Lo studio randomizzato proposto è il primo a confrontare il TC-325 con il trattamento standard. Un trattamento non inferiore della polvere emostatica TC-325 significherebbe un'applicazione più ampia del trattamento endoscopico poiché la maggior parte degli endoscopisti è in grado di utilizzarlo. Può almeno essere utilizzato per il controllo acuto del sanguinamento lasciando il tempo per un trattamento più definitivo.

Obiettivi :

1. Confrontare l'efficacia clinica della polvere emostatica TC-325 con il trattamento standard nel tasso complessivo di emostasi in pazienti con sanguinamento attivo da una fonte non varicosa nel tratto gastrointestinale superiore. Gli investigatori mirano a determinare il tasso iniziale di emostasi e il tasso di ulteriore sanguinamento dopo il controllo iniziale in entrambi i gruppi. Gli investigatori vorrebbero definire il ruolo di TC-325 come monoterapia rispetto al trattamento standard. Il tasso di ulteriore sanguinamento dopo il controllo iniziale ci informerebbe anche se l'applicazione endoscopica di TC-325 dovrebbe essere seguita da un secondo sguardo endoscopico con trattamento mirato all'arteria sanguinante.
2. Confrontare la facilità di applicazione della polvere emostatica TC-325 con il trattamento standard.

Contesto della ricerca, piano di ricerca e metodologia:

UN. Contesto della ricerca L'emorragia acuta del tratto gastrointestinale superiore (AUGIB) è una delle emergenze mediche più comuni. La mortalità nei pazienti con AUGIB rimane elevata. Nell'audit nazionale del Regno Unito del 2007, il valore grezzo complessivo della mortalità dei pazienti era del 10%. La mortalità aumenta nei pazienti con età avanzata e significative malattie concomitanti. La terapia endoscopica migliora notevolmente i risultati nei pazienti con AUGIB. In analisi aggregate di studi randomizzati controllati sulla terapia endoscopica in pazienti con sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore non varicoso, la terapia endoscopica riduce significativamente non solo ulteriori sanguinamenti, ma anche interventi chirurgici e decessi.

L'audit nazionale del Regno Unito nel 2007 ha rilevato continui ritardi nell'endoscopia e nel trattamento nei pazienti ricoverati con AUGIB. Solo il 55% dei pazienti giudicati appartenenti al gruppo ad alto rischio è stato sottoposto a endoscopia entro 24 ore dal ricovero e solo al 74% delle lesioni ad alto rischio è stato offerto un trattamento endoscopico. Il divario nella fornitura di servizi può essere un problema organizzativo. Anche la mancanza di competenze nella terapia endoscopica può contribuire a questa carenza. È probabile che un trattamento endoscopico di facile utilizzo aiuti a generalizzare l'emostasi endoscopica.

L'attuale standard della terapia endoscopica consiste nell'uso di hemoclips o termocoagulazione con o senza preiniezione di epinefrina diluita. TC-325 è una polvere di miscela minerale inorganica inerte brevettata approvata dalla FDA ai fini dell'emostasi. Negli Stati Uniti la polvere viene utilizzata per il trattamento compressivo dell'emorragia da lesioni esterne sia in vittime civili che in combattimento. La polvere è altamente assorbente. Quando viene a contatto con fluidi o sangue, la polvere concentra rapidamente i fattori della coagulazione nella sede del sanguinamento e forma un coagulo aderente. Nel 2011, gli investigatori hanno segnalato la prima applicazione umana endoscopica della polvere emostatica TC-325. In 20 pazienti con sanguinamento Forrest di tipo I dalle loro ulcere gastro-duodenali, i ricercatori sono stati in grado di controllare il sanguinamento in 19 di loro. L'unico paziente con emorragia refrattaria da ulcera gastrica angolare è stato sottoposto ad angiografia all'arteria gastrica sinistra ed è stato riscontrato uno pseudoaneurisma derivante dall'articolo. L'aneurisma è stato embolizzato con successo con bobine mediante metodi angiografici. Nessuno di questi pazienti ha avuto bisogno di un intervento chirurgico o è deceduto dopo un follow-up di 30 giorni. Questi primi risultati sono stati incoraggianti. Nelle ulcere gastroduodenali con sanguinamento di Forrest I, il tasso di ulteriore sanguinamento sarebbe di circa il 55% se non trattato mediante endoscopia.

Successivamente a questo studio pilota, sono state pubblicate diverse serie sull'uso endoscopico di TC-325. Il tasso aggregato nel controllo iniziale del sanguinamento con l'uso di TC-325 è stato dell'89,6%. Il tasso di ulteriore sanguinamento dopo l'emostasi è stato del 19,2%. La serie riportata consisteva in pazienti con case-mix diverso ma esclusivamente non varici nelle eziologie. Anche le indicazioni per l'uso di TC-325 variavano in queste serie. La polvere è stata utilizzata come monoterapia, in combinazione con altre terapie endoscopiche o come terapia di salvataggio quando il trattamento endoscopico convenzionale falliva. In assenza di studi comparativi, il ruolo di TC-325 rimane indefinito.

Qui i ricercatori propongono uno studio controllato randomizzato per confrontare l'uso endoscopico di TC-325 come monoterapia con gli attuali standard di emostasi utilizzando emo-clip o termocoagulazione da contatto con o senza adrenalina diluita in pazienti con sanguinamento attivo (Forrest tipo I) da cause del tratto gastrointestinale superiore non varicose. Gli investigatori ipotizzano che l'applicazione endoscopica di TC-325 non sarebbe inferiore nel controllo del sanguinamento da fonti non varicose rispetto al trattamento standard. In tal caso, l'uso endoscopico di TC-325 può essere preferito rispetto alle tecniche esistenti a causa della semplicità nell'applicazione di TC-325. Si rivolge soprattutto agli endoscopisti con meno esperienza nell'emostasi endoscopica. Nelle lesioni di posizioni anatomiche impegnative, ad es. duodeno bulbare posteriore, TC-325 può rivelarsi superiore.