Att jämföra ett hemostatiskt pulver TC-325 och standardbehandling för kontroll av akuta övre gastrointestinala blödningar från icke-variceala orsaker (TC325)

Effekt och mål Långtidseffekt: Akut övre gastrointestinal blödning är en vanlig medicinsk nödsituation. Majoriteten av orsakerna är icke-variceala i etiologi och är oftast magsår. Endoskopisk behandling minskar ytterligare blödningar, operationer och dödsfall från tillståndet. Den nuvarande endoskopiska behandlingen av icke-variceala orsaker inkluderar användning av hemo-clips och termo-koagulering. Endoskopisk behandling är färdighetskrävande och kan vara utmanande i svåråtkomliga områden i mag-duodenalkanalen t.ex. bakre bulbar duodenum. Endoskopisk applicering av hemostatiskt pulver (märkt TC-325) är tekniskt enkelt. Den föreslagna randomiserade studien är den första som jämför TC-325 med standardbehandling. En icke-sämre behandling av hemostatiskt pulver TC-325 skulle innebära en bredare tillämpning av endoskopisk behandling eftersom de flesta endoskopister kan använda det. Det kan åtminstone användas för akut kontroll av blödning, vilket ger tid för mer definitiv behandling.

Mål:

1. För att jämföra den kliniska effekten av det hemostatiska pulvret TC-325 med standardbehandling i den totala graden av hemostas hos patienter med aktiv blödning från en icke-variceal källa i den övre mag-tarmkanalen. Utredarna syftar till att fastställa den initiala frekvensen av hemostas och frekvensen av ytterligare blödningar efter initial kontroll i båda grupperna. Utredarna skulle vilja definiera rollen för TC-325 som en monoterapi jämfört med standardbehandling. Frekvensen av ytterligare blödningar efter initial kontroll skulle också informera oss om endoskopisk applicering av TC-325 bör följas av en endoskopi för andra blickar med riktad behandling av den blödande artären.
2. För att jämföra enkel applicering av hemostatiskt pulver TC-325 med standardbehandling.

Bakgrund för forskning, forskningsplan och metodik:

a. Forskningens bakgrund Akut övre gastrointestinala blödning (AUGIB) är en av de vanligaste medicinska nödsituationerna. Dödligheten hos patienter med AUGIB är fortfarande hög. I National United Kingdom Audit 2007 var den grova totala patientdödligheten 10 %. Dödligheten ökar hos patienter med hög ålder och signifikanta komorbida sjukdomar. Endoskopisk terapi förbättrar avsevärt resultaten hos patienter med AUGIB. I poolade analyser av randomiserade kontrollerade studier på endoskopisk terapi hos patienter med icke-variceal övre gastrointestinal blödning, minskar endoskopisk terapi avsevärt inte bara ytterligare blödningar utan även operation och dödsfall.

Den nationella granskningen i Storbritannien 2007 fann fortsatta förseningar i endoskopi och behandling hos patienter som togs in med AUGIB. Endast 55 % av patienterna som bedömdes tillhöra högriskgruppen genomgick endoskopi inom 24 timmar efter inläggningen, och endast 74 % av högriskskadorna erbjöds endoskopisk behandling. Klyftan i tjänsteutbudet kan vara en organisationsfråga. Bristen på färdigheter i endoskopisk terapi kan också bidra till denna brist. En lättanvänd endoskopisk behandling kommer sannolikt att hjälpa till att generalisera endoskopisk hemostas.

Den nuvarande standarden för endoskopisk terapi består av användning av hemoclips eller termo-koagulation med eller utan förinjektion med utspädd adrenalin. TC-325 är ett patentskyddat, inert oorganiskt mineralblandningspulver som godkänts av FDA för hemostas. I USA används pulvret för kompressionsbehandling av blödningar från yttre skador hos både civila och stridsoffer. Pulvret är mycket absorberande. Vid kontakt med vätska eller blod koncentrerar pulvret snabbt koaguleringsfaktorer vid blödningsstället och bildar ett vidhäftande koagulum. Under 2011 rapporterade utredarna den första endoskopiska mänskliga appliceringen av det hemostatiska pulvret TC-325. Hos 20 patienter med Forrest typ I-blödning från deras gastro-duodenalsår, kunde utredarna kontrollera blödningen hos 19 av dem. Den enstaka patienten med refraktär blödning från ett vinklat magsår genomgick angiografi till sin vänstra magartär och ett pseudo-aneurysm upptäcktes härrörande från artikeln. Aneurysmen emboliserades framgångsrikt med spolar med angiografiska metoder. Ingen av dessa patienter behövde opereras eller dog vid uppföljning under 30 dagar. Dessa första resultat var uppmuntrande. Vid gastroduodenalsår med Forrest I-blödning skulle frekvensen av ytterligare blödningar vara cirka 55 % om de inte behandlas med endoskopi.

Efter denna pilotstudie publicerades flera serier om endoskopisk användning av TC-325. Den sammanslagna frekvensen i den initiala kontrollen av blödning med användning av TC-325 var 89,6 %. Frekvensen av ytterligare blödningar efter hemostas var 19,2 %. Den rapporterade serien bestod av patienter med olika fallmix men uteslutande icke-varieala i etiologier. Indikationerna för användning av TC-325 varierade också i dessa serier. Pulvret användes som monoterapi, i kombination med andra endoskopiska terapier eller som räddningsterapi när konventionell endoskopisk behandling misslyckades. I avsaknad av jämförande studier förblir TC-325:s roll odefinierad.

Häri föreslår utredarna en randomiserad kontrollerad studie för att jämföra endoskopisk användning av TC-325 som monoterapi med nuvarande standarder för hemostas med antingen hemo-clips eller kontakttermokoagulering med eller utan utspädd epinefrin hos patienter med aktiv blödning (Forrest typ I) från icke-variceala övre GI-orsaker. Utredare antar att endoskopisk applicering av TC-325 inte skulle vara sämre vid kontroll av blödning från icke-variceala källor jämfört med standardbehandling. Om så är fallet kan endoskopisk användning av TC-325 föredras framför befintliga tekniker på grund av enkelheten i TC-325-applikationen. Det tilltalar särskilt endoskopister med mindre erfarenhet av endoskopisk hemostas. I lesioner av utmanande anatomiska positioner t.ex. posterior bulbar duodenum, TC-325 kan visa sig överlägsen.