Porównanie proszku hemostatycznego TC-325 i standardowego leczenia w opanowaniu ostrego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego z przyczyn niezwiązanych z żylakami (TC325)

Wpływ i cele Długoterminowy wpływ: Ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest częstym nagłym przypadkiem medycznym. Większość przyczyn ma etiologię niezwiązaną z żylakami i są to głównie wrzody trawienne. Leczenie endoskopowe zmniejsza dalsze krwawienia, operacje i zgony z powodu choroby. Obecne leczenie endoskopowe przyczyn niezwiązanych z żylakami obejmuje m.in zastosowanie hemo-klipsów i termokoagulacji. Leczenie endoskopowe wymaga umiejętności i może stanowić wyzwanie w trudno dostępnych obszarach przewodu żołądkowo-dwunastniczego, np. dwunastnica opuszkowa tylna. Endoskopowa aplikacja proszku hemostatycznego (oznaczonego jako TC-325) jest technicznie łatwa. Proponowane randomizowane badanie jest pierwszym porównującym TC-325 ze standardowym leczeniem. Niegorsze traktowanie proszkiem hemostatycznym TC-325 oznaczałoby szersze zastosowanie leczenia endoskopowego, ponieważ większość endoskopistów jest w stanie z niego korzystać. Można go przynajmniej użyć do doraźnego opanowania krwawienia, dając czas na bardziej zdecydowane leczenie.

Cele:

1. Porównanie skuteczności klinicznej proszku hemostatycznego TC-325 ze standardowym leczeniem w zakresie ogólnego wskaźnika hemostazy u pacjentów z czynnym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego z nieżylakowego źródła. Badacze dążą do określenia początkowego tempa hemostazy i tempa dalszego krwawienia po wstępnej kontroli w obu grupach. Badacze chcą określić rolę TC-325 jako monoterapii w porównaniu ze standardowym leczeniem. Szybkość dalszego krwawienia po wstępnej kontroli byłaby również informacją, czy po endoskopowym zastosowaniu TC-325 należy wykonać endoskopię drugiego spojrzenia z ukierunkowanym leczeniem krwawiącej tętnicy.
2. Porównanie łatwości aplikacji proszku hemostatycznego TC-325 ze standardowym leczeniem.

Tło badań, plan badań i metodologia:

A. Tło badań Ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (AUGIB) jest jednym z najczęstszych nagłych przypadków medycznych. Śmiertelność u pacjentów z AUGIB pozostaje wysoka. W audycie National United Kingdom Audit z 2007 r. ogólna ogólna śmiertelność pacjentów wyniosła 10%. Śmiertelność wzrasta u pacjentów w podeszłym wieku i z istotnymi chorobami współistniejącymi. Terapia endoskopowa znacznie poprawia wyniki u pacjentów z AUGIB. W zbiorczych analizach randomizowanych badań kontrolowanych dotyczących leczenia endoskopowego u pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego niezwiązanym z żylakami, terapia endoskopowa znacznie zmniejsza nie tylko dalsze krwawienia, ale także operacje i zgony.

Audyt National United Kingdom przeprowadzony w 2007 roku wykazał ciągłe opóźnienia w endoskopii i leczeniu pacjentów przyjętych z AUGIB. Tylko 55% pacjentów zakwalifikowanych do grupy wysokiego ryzyka zostało poddanych endoskopii w ciągu 24 godzin od przyjęcia, a tylko 74% zmian wysokiego ryzyka otrzymało leczenie endoskopowe. Luka w świadczeniu usług może być kwestią organizacyjną. Brak umiejętności w zakresie terapii endoskopowej może również przyczynić się do tego niedoboru. Łatwe w użyciu leczenie endoskopowe może pomóc w uogólnieniu hemostazy endoskopowej.

Obecny standard leczenia endoskopowego polega na zastosowaniu hemoclips lub termokoagulacji z lub bez wstępnego wstrzyknięcia rozcieńczonej epinefryny. TC-325 to opatentowany, obojętny nieorganiczny proszek mieszanki mineralnej zatwierdzony przez FDA do celów hemostazy. W Stanach Zjednoczonych proszek jest używany do kompresyjnego leczenia krwawień z zewnętrznych obrażeń zarówno u ofiar cywilnych, jak i bojowych. Puder jest bardzo chłonny. W kontakcie z płynem lub krwią proszek szybko koncentruje czynniki krzepnięcia w miejscu krwawienia i tworzy przylegający skrzep. W 2011 roku badacze zgłosili pierwsze endoskopowe zastosowanie proszku hemostatycznego TC-325 u ludzi. U 20 pacjentów z krwawieniem typu Forresta I z wrzodów żołądka i dwunastnicy badacze byli w stanie opanować krwawienie u 19 z nich. U pojedynczego pacjenta z opornym na leczenie krwawieniem z kątowego wrzodu żołądka wykonano angiografię lewej tętnicy żołądkowej i stwierdzono tętniaka rzekomego wychodzącego z artykułu. Tętniaka skutecznie zembolizowano cewkami metodami angiograficznymi. Żaden z tych pacjentów nie wymagał operacji ani nie zmarł po 30 dniach obserwacji. Te wstępne wyniki były zachęcające. W przypadku owrzodzeń żołądka i dwunastnicy z krwawieniem Forresta I odsetek dalszych krwawień wynosi około 55%, jeśli nie jest leczony endoskopowo.

Po tym badaniu pilotażowym opublikowano kilka serii poświęconych endoskopowemu zastosowaniu TC-325. Łączna częstość w początkowej kontroli krwawienia z użyciem TC-325 wyniosła 89,6%. Częstość dalszego krwawienia po hemostazie wynosiła 19,2%. Zgłoszona seria składała się z pacjentów o różnej mieszance przypadków, ale wyłącznie o etiologii niezwiązanej z żylakami. Wskazania do stosowania TC-325 również były zróżnicowane w tych seriach. Proszek był stosowany w monoterapii, w połączeniu z innymi terapiami endoskopowymi lub jako terapia ratunkowa, gdy konwencjonalne leczenie endoskopowe zawodziło. Wobec braku badań porównawczych rola TC-325 pozostaje nieokreślona.

W tym miejscu badacze proponują randomizowane badanie kontrolowane w celu porównania endoskopowego stosowania TC-325 jako monoterapii z obecnymi standardami hemostazy przy użyciu hemoklipsów lub termokoagulacji kontaktowej z rozcieńczoną epinefryną lub bez niej u pacjentów z aktywnym krwawieniem (typ Forresta I). z przyczyn niezwiązanych z żylakami górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badacze wysuwają hipotezę, że endoskopowa aplikacja TC-325 nie byłaby gorsza w kontroli krwawienia ze źródeł innych niż żylaki w porównaniu ze standardowym leczeniem. W takim przypadku endoskopowe użycie TC-325 może być preferowane w porównaniu z istniejącymi technikami ze względu na prostotę stosowania TC-325. Odwołuje się zwłaszcza do endoskopistów z mniejszym doświadczeniem w hemostazie endoskopowej. W zmianach o trudnych pozycjach anatomicznych, np. tylnej opuszkowej dwunastnicy, TC-325 może okazać się lepszy.