Multisession radiochirurgie pro meningiomy pochvy optického nervu (ONSMsmSRS)

Úvod Meningeomy pochvy optického nervu (ONSM) jsou vzácné nádory. Představují přibližně 2 % všech orbitálních nádorů, 1–2 % intrakraniálních meningeomů a jednu třetinu lézí zrakového nervu (23, 32, 42, 43). Obvykle jsou tyto tumory monolaterální, ale 5 % má bilaterální vývoj (33) Na základě růstového vzoru lze tyto tumory rozdělit na primární a sekundární formy. První typ pocházejí z arachnoidální čepičky buňky vazivového durálního pouzdra zrakového nervu a obvykle rostou obvodově podél nervu. Primární ONSM mohou být dále rozděleny na orbitální a intrakanalikulární formy.

Sekundární ONSM obvykle vycházejí ze sfenoidálního hřebene nebo tuberculum sellae a následně se šíří do optického kanálu a očnice (14, 42).

Patologické studie často ukazují meningoteliomatózní nebo přechodnou histologii.

Nejčastěji jsou postiženy ženy středního věku (4, 36, 44). Nejčastějším příznakem prezentace je ztráta zraku, a to jak v ostrosti, tak v zorném poli. To je téměř výraz přímé komprese zrakového nervu a vaskulárního přeskupení.

Častá je atrofie zrakového nervu. Optociliární zkraty jsou pozdním a vzácným příznakem, ale jsou přímým projevem kompresivní neuropatie zrakového nervu a mohou být patognomické pro diagnózu ONSM (35, 43).

Tradičně léčebné možnosti zahrnují pozorování, chirurgii a radioterapii, ale až dosud byla kterákoli z nich považována za léčbu volby.

Nicméně vývoj nové technologie zvýšil zájem o aplikaci radioterapie.

Vzhledem k benignímu charakteru meningeomů a jejich pomalému růstu lze zvážit konzervativní léčbu. To však nevyhnutelně vede ke zhoršení zraku nebo úplné slepotě (18, 33, 43, 44).

Chirurgie je zastáncem podávání nádorů, zejména v případě progresivní ztráty zraku nebo úplné slepoty, progrese nádoru a intrakraniálního postižení. Každopádně kvůli jejich intimnímu vztahu k optickému nervu, oční tepně a centrální retinální tepně ONSM je úplné odstranění extrémně náročné. Pooperační průběh je navíc často charakterizován zhoršením symptomů (4, 8, 9, 15).

V nedávné minulosti zůstávala role radioterapie nejistá: mnoho autorů uvedlo pozitivní zkušenost, ale obavy z komplikací a sekundárních účinků silně omezovaly její přijetí (4, 5, 16, 21, 22, 26, 29, 31, 32 ). Radiační optická neuropatie byla popsána po konvenční radioterapii (45 Gy, 2 Gy na frakci) [40].

Nedávno dvě velké série pacientů léčených frakcionovanou stereotaktickou radioterapií potvrdily tyto pozitivní zkušenosti s kontrolou nádoru a výrazně snížily obavy z toxicity související s léčbou (6, 27).

Ve světle úspěšné léčby meningeomů byla jako možnost léčby navržena radiochirurgie. Jedno sezení, vysoce konformní, rámové radiochirurgické systémy jsou zřídkakdy navrženy jako léčba ONSM kvůli známé toleranci dávky optického nervu (22).

Rozvoj radiochirurgické technologie od roku 1994 přinesl novou a účinnou terapeutickou možnost (3, 11, 12).

Tímto způsobem je možné využít různé rychlosti zotavení normálních a patologických tkání k optimalizaci kontroly nádoru a zároveň šetřit okolní strukturu, aby nedošlo k poškození zrakových drah.

Ve skutečnosti srovnání mezi různými frakcionačními režimy vede k přibližně ekvivalentní biologicky ekvivalentní dávce (BED) pro kontrolu nádoru a pozdní účinky normální tkáně (za předpokladu, že pozdní účinek nádoru a normální tkáně mají podobný poměr a/p). Tímto způsobem by se akutní (časné) reakce snížily s větší velikostí frakcí (19).

První zkušenosti s léčbou ONSM pomocí radiochirurgické léčby s více sezeními byly docela slibné (32).

Cílem této studie je prospektivně zhodnotit účinnost a bezpečnost vícesekční radiochirurgie při léčbě ONSM.

Léčba bude hodnocena jak z hlediska kontroly růstu nádoru, tak z hlediska ochrany zraku.

PACIENTI A METODY Populace pacientů. XX pacientů postižených meningiomem pochvy optického nervu (ONSM), orbitálním i intrakanalikulárním, bude zvažováno pro radiochirurgii s více sekcemi.

Způsobilost:

Kritéria pro zařazení jsou významné poškození zraku při prezentaci, progrese zrakové dysfunkce během období pozorování, progrese onemocnění.

Vzhledem k tomu, že histologická diagnóza znamená invazivní a rizikový postup, nebudou prováděny žádné biopsie a diagnóza bude výhradně radiologická.

Hodnocení před ošetřením. Všichni pacienti budou před léčbou společně vyšetřeni neurochirurgem, radiačním onkologem a neurooftalmologem.

Klinické vyšetření zahrnuje úplné neurologické vyšetření. Zejména bude vyšetřen pár hlavových nervů I, III, IV, V a VI.

Zraková ostrost, zorné pole bude také vyšetřováno stejným neurooftalmologem. Zraková ostrost bude vyšetřována pomocí nejlépe správné Snellenovy zrakové ostrosti. Bude provedena standardizovaná automatizovaná perimetrie pomocí Humphrey Visual 30-2 terénního testování, aby se určila přítomnost deficitů zorného pole Výběr dávky a radiobiologické úvahy. Výběr dávky je založen na předchozích zkušenostech s radiochirurgií a stereotaktickou radioterapií (1, 2, 23, 28, 30), ale také na předchozích studiích týkajících se tolerance dávky předních zrakových drah (38).

Za předpokladu těchto úvah plánujeme vícesekční radiochirurgii: všichni pacienti budou léčeni maximální dávkou 25 Gy (5 Gy/frakce; 5 frakcí).

Celkové dávkové plány v této studii jsou srovnatelné s dávkami podávanými s konvenčními frakcionovanými režimy (50,4 - 56 Gy). Ve skutečnosti se předpokládá, že poměr α/β meningeomu je přibližně 3,7-3,8 Gy (34, 41).

Podle vzorce ekvivalentní dávky:

EQD2 = D * [(d + α/β)/(2 + α/β) = 38,2 Gy kde D je změněná celková dávka podle schématu, d je změněná denní dávka. Poté, s ohledem na rozdíly mezi celkovou dobou léčby mezi konvenční frakcionovanou a hypofrakcionovanou léčbou (28 frakcí, 5 frakcí za týden, 38 celkem dní a 5 frakcí, 5 dní v tomto pořadí), se předpokládá Dprolif = 0,7 jako u většiny nádorů (7, 17), kde Dprolif je denní dávka získaná v důsledku proliferace: EQD2,T = EQD2,t - [(T - t) * Dprolif ] = 61 Gy Plánování léčby. Pacienti budou mít MRI o tloušťce 1,25 mm, včetně sekvence pro potlačení tuku, T1 se sekvencí gadolinia a CT skeny s kontrastem. Snímky se poté sloučí, aby se optimalizovala definice cílového objemu a intra-extraorbitálního segmentu zrakového nervu a rizikového orgánu (tj. retina) Bude přijat inverzní plánovací software pro optimalizaci cílového pokrytí a současně pro dosažení maximální konformity a homogenity předepsané dávky. Plán léčby použitý pro každou léčbu bude založen na analýze objemové dávky včetně analýzy histogramu dávka-objem (DVH) PTV a kritických normálních struktur. Počet drah a paprsků použitých pro každého pacienta se bude lišit a bude určen zvoleným individuálním léčebným plánem.

Cílové objemy Cílový objem se bude skládat z nádoru naznačeného v softwaru pro plánování léčby, který se zobrazí při plánování CT a/nebo MRI.

Plánovaný cílový objem (PTV) je plánován tak, aby zahrnoval hranici 75-85% izodózy. Budou definovány všechny ohrožené orgány.

Následovat. Po vícesekční radiochirurgii budou pacienti hodnoceni na progresi nádoru a zrakové funkce multidisciplinárním týmem (radiační onkolog, neurochirurg; neurooftalmolog). Pacienti budou hodnoceni 3 měsíce po léčbě, každých 6 měsíců během prvních dvou let a poté jednou za rok.

Každé sledování zahrnuje neurologické, radiologické a neurooftalmologické vyšetření.

Neurooftalmologické vyšetření zahrnuje komplexní hodnocení zrakové ostrosti, zorného pole, vnějších pohybů očí a proptózy. Zraková ostrost bude vyšetřena pomocí stejných testů na základní linii.

Radiografické hodnocení po léčbě zahrnuje vyšetření magnetickou rezonancí každých 6 měsíců. Primární cílový bod Primární cílový bod je lokální kontrola růstu a udržení nebo zlepšení zrakové ostrosti na začátku Kritéria odpovědi Částečná odpověď je definována jako zmenšení nádoru o více než 20 %. Progresivní onemocnění je definováno jako jakékoli zvětšení rozměrů nádoru.

Toxicita Oční toxicita bude popsána s odkazem na kritéria verze CTCAE 3. SBĚR DAT Pacientům bude přiděleno číslo a jejich údaje budou shromážděny na formulářích pro hlášení případů. Údaje budou obsahovat informace z každé protokolární návštěvy a budou včas doplněny.

STATISTICKÉ ÚVAHY Bude provedena analýza, aby se zjistilo, zda kontrola nádoru koreluje se zlepšením klinických příznaků pomocí krátkodobé radioterapie ve vztahu k dříve popsaným radiobiologickým úvahám.

Klinické zlepšení bude měřeno specifickými oftalmologickými testy.