Többmenetes sugársebészet látóideghüvelyes meningiomák esetén (ONSMsmSRS)

Bevezetés A látóideghüvelyes meningiomák (ONSM) ritka daganatok. Az összes orbitális daganat körülbelül 2%-át, az intracranialis meningiomák 1-2%-át és a látóideg-elváltozások egyharmadát teszik ki (23, 32, 42, 43). Ezek a daganatok általában egyoldaliak, de 5%-uk kétoldali fejlődésű (33) A növekedési mintázat alapján ezek a daganatok primer és másodlagos formákra oszthatók. Az előbbi típusok a látóideg rostos duralis tokjának arachnoid kupakjából származnak, és általában az ideg mentén, kerület mentén nőnek. Az elsődleges ONSM-ek tovább oszthatók orbitális és intracanalicularis formákra.

A másodlagos ONSM-ek általában a sphenoid gerincből vagy a tuberculum sellae-ból származnak, majd átterjednek az optikai csatornába és a pályára (14, 42).

A patológiai vizsgálatok gyakran meningotheliomatózist vagy átmeneti szövettani vizsgálatot mutatnak.

Leggyakrabban a középkorú nőket érintik (4, 36, 44). A leggyakoribb megjelenési tünet a látásvesztés, mind az élességben, mind a látótérben. Ez szinte a látóideg közvetlen kompressziójának és az érrendszeri átrendeződésnek a kifejeződése.

A látóideg atrófiája gyakori. Az optociliáris sönt késői és ritka tünet, de a kompressziós optikai neuropátia közvetlen kifejeződése, és patognomikus lehet az ONSM diagnózisában (35, 43).

Hagyományosan a kezelési lehetőségek közé tartozik a megfigyelés, a műtét és a sugárterápia, de eddig ezek bármelyikét választották.

Ennek ellenére az új technológia fejlesztése növelte a sugárterápiás alkalmazások iránti érdeklődést.

A meningiomák jóindulatú természete és lassú növekedési mintája miatt konzervatív kezelés jöhet szóba. Ennek ellenére ez elkerülhetetlenül látásromláshoz vagy teljes vaksághoz vezet (18, 33, 43, 44).

A sebészet a daganatok beadását javasolja, különösen progresszív látásvesztés vagy teljes vakság, tumor progresszió és intracranialis érintettség esetén. Mindenesetre a látóideghez, a szemartériához és a központi retina artériához fűződő bensőséges kapcsolatuk miatt az ONSM-ek teljes eltávolítása rendkívül nagy kihívást jelent. Ezenkívül a posztoperatív lefolyást gyakran a tünetek súlyosbodása jellemzi (4, 8, 9, 15).

A közelmúltban a sugárterápia szerepe bizonytalan maradt: sok szerző pozitív tapasztalatokról számolt be, de a szövődmények és másodlagos hatások miatti aggodalom erősen korlátozta az elfogadottságát (4, 5, 16, 21, 22, 26, 29, 31, 32 ). Besugárzásos optikai neuropátiát írtak le a hagyományos sugárterápiás kezeléseket követően (45 Gy, 2 Gy frakciónként) (40).

A közelmúltban frakcionált sztereotaxiás sugárterápiával kezelt betegek két nagy sorozata megerősítette ezeket a pozitív tapasztalatokat a tumorkontrollban, és nagymértékben csökkentette a kezeléssel összefüggő toxicitás miatti aggodalmat (6, 27).

A meningioma sikeres kezelésének fényében a sugársebészet javasolta kezelési lehetőségként. Az egymenetes, nagy konformitású, keret alapú sugársebészeti rendszereket ritkán, vagy egyáltalán nem javasolják ONSM-kezelésként a látóideg ismert dózistoleranciája miatt (22).

A sugársebészeti technológia 1994-től kezdődő fejlesztése új és hatékony terápiás lehetőséget jelentett (3, 11, 12).

Így lehetőség nyílik a normál és patológiás szövetek eltérő regenerálódási sebességének kihasználására a tumorkontroll optimalizálására, és egyúttal a környező struktúra kímélésére, elkerülve a látási utak károsodását.

Valójában a különböző frakcionálási sémák összehasonlítása, amelyek nagyjából ekvivalens biológiailag egyenértékű dózist (BED) eredményeznek a tumorkontroll és a normál szöveti késői hatások között (feltételezve, hogy a daganat és a normál szövet késői hatása hasonló α/β arányú). Ily módon az akut (korai) reakciók nagyobb frakciómérettel csökkennének (19).

Az első tapasztalatok az ONSM-kezelésben a többmenetes sugársebészeti kezeléssel kapcsolatban meglehetősen ígéretesek voltak (32).

Jelen tanulmány célja a többmenetes sugársebészet hatékonyságának és biztonságosságának prospektív értékelése az ONSM-kezelésben.

A kezelést mind a tumornövekedés szabályozása, mind a látás megkímélése szempontjából értékelik.

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK Betegpopuláció. XX olyan betegnél, akiknél látóideghüvelyes meningioma (ONSM), mind orbitális, mind intracanalicularis érintett, több alkalomra kiterjedő sugársebészeti beavatkozást is megfontolnak.

Jogosultság:

A beszámítás kritériumai a bemutatáskor jelentkező jelentős látásromlás, a látászavar progressziója a megfigyelési időszakban, a betegség progressziója.

Mivel a szövettani diagnózis invazív és veszélyes eljárást jelent, biopsziát nem végeznek, a diagnózis kizárólag radiológiai lesz.

A kezelés előtti értékelés. A kezelés előtt minden beteget idegsebész, sugáronkológus és ideg-szemész együttesen értékel.

A klinikai vizsgálat magában foglalja a teljes neurológiai vizsgálatot. Különösen az I., III., IV., V. és VI. agyidegpárt vizsgáljuk.

A látásélességet, a látóteret is ugyanaz a neuro-szemész fogja vizsgálni. A látásélességet a legjobb helyes Snellen látásélességgel vizsgálják. A Humphrey Visual 30-2 szabványos automatizált kerületi vizsgálatot végeznek a látótér hiányosságainak meghatározására. Dózisválasztási és sugárbiológiai megfontolások. A dózis kiválasztása a sugársebészeti és sztereotaktikus sugárterápiával kapcsolatos korábbi tapasztalatokon (1, 2, 23, 28, 30), valamint az elülső látópályák dózistoleranciájával kapcsolatos korábbi vizsgálatokon alapul (38).

Ezeket a szempontokat figyelembe véve tervezünk többmenetes sugársebészetet: minden beteget maximum 25 Gy (5 Gy/frakció; 5 frakció) dózissal kezelünk.

Ebben a vizsgálatban a teljes dózistervek összehasonlíthatók a hagyományos frakcionált adagolási rendekkel (50,4-56 Gy) adott dózisokkal. Valójában feltételezzük, hogy a meningioma α/β aránya körülbelül 3,7-3,8 Gy (34, 41).

Az egyenértékű dózis képlet szerint:

EQD2 = D * [(d + α/β)/(2 + α/β) = 38,2 Gy ahol D a módosított ütemterv összdózisa, d a módosított napi adag. Ezután figyelembe véve a hagyományos frakcionált és hipofrakcionált kezelés (28 frakció, heti 5 frakció, összesen 38 nap, illetve 5 frakció, 5 nap) közötti különbségeket a teljes kezelési idő között, a legtöbb daganat esetében Dprolif = 0,7-et feltételeztünk. (7, 17), ahol a Dprolif a proliferációhoz kapcsolódó napi visszanyert dózis: EQD2,T = EQD2,t - [(T - t) * Dprolif ] = 61 Gy Kezelés tervezése. A betegek 1,25 mm vastag MRI-vizsgálatot kapnak, amely tartalmazza a zsírelnyomó szekvenciát, a T1 gadolinium szekvenciát és a kontrasztanyagos CT-vizsgálatot. A képeket ezután összevonják a céltérfogat és a látóideg intra-extraorbitális szegmensének, valamint a veszélyeztetett szervnek (pl. retina) Inverz tervezőszoftver kerül bevezetésre a céllefedettség optimalizálására, és ezzel egyidejűleg a vényköteles dózis maximális konformitása és homogenitása elérése érdekében. Az egyes kezeléseknél alkalmazott kezelési terv a térfogati dózis elemzésén alapul, beleértve a PTV és a kritikus normál struktúrák dózis-térfogat hisztogram (DVH) elemzését. Az egyes betegeknél használt utak és gerendák száma változó, és a kiválasztott egyéni kezelési terv határozza meg.

Céltérfogatok A céltérfogat a CT és/vagy MRI tervezésénél látható kezeléstervező szoftverben felvázolt daganatból áll.

A tervezési céltérfogat (PTV) a tervek szerint a 75-85%-os izodózis vonalat fogja át. Minden veszélyeztetett szervet meghatároznak.

Nyomon követés. A többmenetes sugársebészetet követően a betegeket egy multidiszciplináris csoport (sugár onkológus, idegsebész; neuro-szemész) értékeli a tumor progressziója és a látásfunkció szempontjából. A betegeket a kezelés után 3 hónappal, az első két évben 6 havonta, majd évente egyszer értékelik.

Minden nyomon követés magában foglalja a neurológiai, radiológiai és neuro-szemészeti értékelést.

A neuro-oftalmológiai vizsgálat magában foglalja a látásélesség, a látómező, a külső szemmozgások és a proptózis átfogó értékelését. A látásélességet ugyanazokkal a tesztekkel vizsgálják, mint az alapvonalon.

A kezelés utáni radiográfiai értékelés 6 havonta MRI-vizsgálatot tartalmaz. Elsődleges végpont Az elsődleges végpontok a helyi növekedés szabályozása és a látásélesség fenntartása vagy javítása az alapvonalon. Válaszkritériumok A részleges válasz a tumor 20%-ot meghaladó csökkenéseként definiálható. Progressziós betegségnek minősül a tumor méretének bármilyen növekedése.

Toxicitás A szem toxicitását a CTCAE 3 verzió kritériumaira hivatkozva írjuk le. ADATGYŰJTÉS A betegek egy számot kapnak, és adataikat egy esetbejelentő űrlapon gyűjtik össze. Az adatok minden protokolllátogatásból származó információkat tartalmaznak, és időben elkészülnek.

STATISZTIKAI SZEMPONTOK Elemzést végeznek annak ellenőrzésére, hogy a tumorkontroll összefüggésben áll-e a klinikai tünetek javulásával, rövid sugárterápiás kezelés alkalmazásával, a korábban leírt sugárbiológiai megfontolások alapján.

A klinikai javulás specifikus szemészeti tesztekkel mérhető.