시신경초 수막종에 대한 다회기 방사선 수술 (ONSMsmSRS)

서론 시신경초 수막종(ONSM)은 드문 종양입니다. 그들은 대략 모든 궤도 종양의 2%, 두개내 수막종의 1-2% 및 시신경 병변의 1/3을 나타냅니다(23, 32, 42, 43). 일반적으로 이러한 종양은 한쪽에 발생하지만 5%는 양측에 발생합니다(33). 성장 패턴에 따라 이 종양은 원발성 및 이차성 형태로 분류할 수 있습니다. 전자는 시신경의 섬유성 경막 캡슐의 지주막 세포에서 발생하며 일반적으로 신경을 따라 원주 방향으로 성장합니다. 기본 ONSM은 안와 및 관내 형태로 더 세분화될 수 있습니다.

이차성 ONSM은 일반적으로 접형 융기부 또는 안구결절에서 발생하여 이후 시신경 및 안와로 퍼집니다(14, 42).

종종 병리학적 연구는 수막피종 또는 과도기적 조직학을 보여줍니다.

중년 여성이 가장 자주 영향을 받습니다(4, 36, 44). 가장 빈번한 발현 증상은 시력 또는 시야 모두에서 시력 상실입니다. 이것은 거의 시신경 직접 압박과 혈관 재배열의 표현입니다.

시신경 위축이 일반적입니다. Optociliary shunt는 늦고 드문 징후이지만 압박성 시신경 병증의 직접적인 표현이며 ONSM 진단에 대한 병인이 될 수 있습니다 (35, 43).

전통적으로 치료 옵션에는 관찰, 수술 및 방사선 요법이 포함되지만 지금까지는 이들 중 어느 것이든 선택 치료로 간주되었습니다.

그럼에도 불구하고 신기술의 발달로 방사선 치료에 대한 관심이 높아졌다.

수막종의 양성 특성과 느린 성장 패턴으로 인해 보존적 치료를 고려할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 이것은 불가피하게 시력 저하 또는 완전한 실명으로 이어집니다(18, 33, 43, 44).

수술은 특히 진행성 시력 상실 또는 완전 실명, 종양 진행 및 두개 내 침범의 경우 종양 관리를 옹호합니다. 어쨌든 시신경과의 친밀한 관계 때문에 눈 동맥 및 중앙 망막 동맥 ONSM을 완전히 제거하는 것은 매우 어렵습니다. 또한 수술 후 과정은 종종 증상이 악화되는 것을 특징으로 합니다(4, 8, 9, 15).

최근에는 방사선 요법의 역할이 불확실했습니다. 많은 저자가 긍정적인 경험을 보고했지만 합병증 및 2차 효과에 대한 우려로 인해 수용이 크게 제한되었습니다(4, 5, 16, 21, 22, 26, 29, 31, 32 ). 방사선 시신경병증은 기존의 방사선 치료(45Gy, 분할당 2Gy) 이후에 설명되었습니다(40).

보다 최근에는 분할 정위 방사선 요법으로 치료받은 2명의 대규모 환자들이 종양 조절에 대한 이러한 긍정적인 경험을 확인했으며 치료 관련 독성에 대한 우려를 크게 줄였습니다(6, 27).

성공적인 수막종 치료에 비추어 방사선 수술이 치료 옵션으로 제안되었습니다. 단일 세션, 높은 순응성, 프레임 기반 방사선 수술 시스템은 시신경의 알려진 선량 내성으로 인해 ONSM 치료로 제안된 경우가 거의 없습니다(22).

1994년에 시작된 방사선 수술 기술의 개발은 새롭고 효과적인 치료 옵션을 도입했습니다(3, 11, 12).

이러한 방식으로 정상 조직과 병리학적 조직의 서로 다른 회복 속도를 이용하여 종양 제어를 최적화하는 동시에 시각 경로의 손상을 피하면서 주변 구조를 보호할 수 있습니다.

실제로, 종양 제어 및 정상 조직 후기 효과에 대해 거의 동등한 생물학적 등가 용량(BED)을 초래하는 다양한 분할 요법 사이의 비교(종양 및 정상 조직 후기 효과가 유사한 α/β 비율을 갖는다고 가정). 이러한 방식으로 급성(초기) 반응은 더 큰 분획 크기로 감소될 것입니다(19).

다중 회기 방사선 수술 치료를 통한 ONSM 치료의 첫 번째 경험은 매우 유망했습니다(32).

현재 연구의 목적은 ONSMs 치료에서 다중 세션 방사선 수술의 효능과 안전성을 전향적으로 평가하는 것입니다.

치료는 종양 성장 조절과 시력 보존 측면에서 평가될 것입니다.

환자 및 방법 환자 집단. 시신경 수막종(ONSM)의 영향을 받는 XX 환자는 안와 및 소관 내 모두에서 다중 세션 방사선 수술을 고려합니다.

적임:

포함 기준은 제시 시 상당한 시각 장애, 관찰 기간 동안 시각 장애의 진행, 질병 진행입니다.

조직학적 진단은 침습적이고 위험한 절차를 암시하기 때문에 생검은 수행되지 않으며 진단은 전적으로 방사선학적으로 이루어집니다.

전처리 평가. 모든 환자는 치료 전에 신경외과의사, 방사선종양학자, 신경안과의사가 종합적으로 평가하게 됩니다.

임상 조사에는 완전한 신경학적 검사가 포함됩니다. 특히 뇌신경의 I, III, IV, V 및 VI 쌍을 조사합니다.

시력, 시야도 동일한 신경 안과 의사가 조사합니다. 시력은 가장 정확한 Snellen 시력을 사용하여 조사됩니다. Humphrey Visual 30-2 현장 테스트에 의한 표준화된 자동 시야 측정은 시야 결손의 존재를 정의하기 위해 수행됩니다. 선량 선택 및 방사선 생물학 고려 사항. 선량 선택은 방사선 수술 및 정위 방사선 요법(1, 2, 23, 28, 30)에 대한 이전 경험을 기반으로 하지만 전방 시각 경로의 선량 내성에 관한 이전 연구도 기반으로 합니다(38).

이러한 고려 사항을 가정하여 다중 세션 방사선 수술을 계획합니다. 모든 환자는 최대 선량 25Gy(5Gy/분할, 5분할)로 치료됩니다.

이 연구의 총 선량 계획은 기존의 분할 요법(50,4 - 56 Gy)으로 전달된 선량과 비슷합니다. 실제로 수막종의 α/β 비율이 대략 3,7-3,8 Gy(34, 41)라고 가정합니다.

등가 용량 공식에 따르면:

EQD2 = D * [(d + α/β)/(2 + α/β) = 38,2 Gy 여기서 D는 변경된 일정 총 선량, d는 변경된 일일 선량입니다. 그런 다음 기존의 분할 치료와 저분할 치료의 전체 치료 시간의 차이를 고려하여(28 분할, 주당 5 분할, 총 38일 및 5 분할, 5일) 대부분의 종양에 대해 Dprolif = 0,7로 가정합니다. (7, 17), 여기서 Dprolif는 증식에 따라 매일 회수되는 선량입니다: EQD2,T = EQD2,t - [(T - t) * Dprolif ] = 61 Gy 치료 계획. 환자는 지방 억제 시퀀스, 가돌리늄 시퀀스가 ​​포함된 T1 및 조영 증강 CT 스캔을 포함하는 1.25mm 두께의 MRI를 받게 됩니다. 그런 다음 이미지는 시신경의 대상 볼륨과 안와외 세그먼트 및 위험에 처한 장기(즉, Retina) 목표 범위를 최적화하는 동시에 처방 선량의 최대 일치 및 균질성을 달성하기 위해 역 계획 소프트웨어가 채택됩니다. 각 치료에 사용되는 치료 계획은 PTV 및 중요한 정상 구조의 선량-부피 히스토그램(DVH) 분석을 포함한 체적 선량 분석을 기반으로 합니다. 각 환자에게 사용되는 경로 및 빔의 수는 다양하며 선택한 개별 치료 계획에 따라 결정됩니다.

표적 체적 표적 체적은 CT 및/또는 MRI 계획에서 볼 수 있는 치료 계획 소프트웨어에 표시된 종양으로 구성됩니다.

PTV(Planning Target Volume)는 75-85% 등선량 라인을 포함하도록 계획됩니다. 위험에 처한 모든 장기가 정의됩니다.

후속 조치. 다중 세션 방사선 수술 후 환자는 다학제 팀(방사선 종양 전문의, 신경 외과 의사, 신경 안과 전문의)에 의해 종양 진행 및 시각 기능에 대해 평가됩니다. 환자는 치료 후 3개월, 처음 2년 동안 6개월마다, 그 다음에는 1년에 한 번씩 평가를 받게 됩니다.

모든 후속 조치에는 신경학적, 방사선학적 및 신경-안과학적 평가가 포함됩니다.

신경-안과 평가에는 시력, 시야, 외인성 안구 운동 및 안구 돌출에 대한 포괄적인 평가가 포함됩니다. 기준선에서 동일한 테스트를 사용하여 시력을 조사합니다.

치료 후 방사선 사진 평가에는 6개월마다 MRI 스캔이 포함됩니다. 1차 종료점 1차 종료점은 국소 성장 조절 및 기저선에서의 시력 유지 또는 개선입니다. 반응 기준 부분 반응은 20% 이상의 종양 감소로 정의됩니다. 진행성 질환은 종양 크기의 증가로 정의됩니다.

독성 안구 독성은 CTCAE 3 버전 기준을 참조하여 설명합니다. 데이터 수집 환자에게 번호가 할당되고 데이터는 사례 보고서 양식에 수집됩니다. 데이터에는 각 프로토콜 방문의 정보가 포함되며 적시에 완료됩니다.

통계적 고려사항 이전에 설명한 방사선생물학적 고려사항과 관련하여 단기 방사선 요법 치료를 사용하여 종양 제어가 임상 증상 개선과 상관관계가 있는지 확인하기 위해 분석을 수행할 것입니다.

임상적 개선은 특정 안과 검사로 측정됩니다.