Multisession radiokirurgi för meningiom i synnerven (ONSMsmSRS)

Introduktion Synsnervskidan Meningiom (ONSM) är sällsynta tumörer. De representerar ungefär 2 % av alla orbitala tumörer, 1-2 % av intrakraniella meningiom och en tredjedel av synnervens lesioner (23, 32, 42, 43). Vanligtvis är dessa tumörer monolaterala men 5 % har en bilateral utveckling (33) På basen av tillväxtmönstret kan dessa tumörer klassificeras i primära och sekundära former. Den förstnämnda typen härrör från arachnoid cap-cellen i den fibrösa duralkapseln i synnerven och de växer vanligtvis periferiellt längs nerven. Primära ONSM kan delas upp ytterligare i orbitala och intrakanalikulära former.

Sekundära ONSM uppstår vanligtvis från sphenoidryggen eller tuberculum sellae och sprids därefter in i den optiska kanalen och omloppsbanan (14, 42).

Ofta visar de patologiska studierna meningoteliomatös eller övergångshistologi.

Medelålders kvinnor är de som drabbas oftast (4, 36, 44). Det vanligaste presentationssymptomet är synförlust, både i skärpa eller synfält. Detta är nästan ett uttryck för en direkt kompression av synnerven och för den vaskulära omarrangemanget.

Synnerveatrofi är vanligt. Optociliära shunts är ett sent och sällsynt tecken men de är det direkta uttrycket av kompressiv optisk neuropati och det kan vara patognomoniskt för diagnosen ONSM (35, 43).

Traditionellt inkluderar behandlingsalternativ observation, kirurgi och strålbehandling, men fram tills nu har någon av dessa antagits vara den första behandlingen.

Ändå förbättrade utvecklingen av den nya tekniken intresset för tillämpning av strålterapi.

Konservativ behandling kan övervägas på grund av meningioms godartade natur och deras långsamma tillväxtmönster. Ändå leder detta oundvikligen till en synförsämring eller fullständig blindhet (18, 33, 43, 44).

Kirurgi förespråkar tumöradministration, särskilt vid progressiv synförlust eller fullständig blindhet, tumörprogression och intrakraniell inblandning. Hur som helst på grund av deras intima relation till synnerven, oftalmiska artären och centrala retinaartären, är fullständigt avlägsnande av ONSM extremt utmanande. Dessutom kännetecknas postoperativt förlopp ofta av att symtomen förvärras (4, 8, 9, 15).

På senare tid har strålbehandlingens roll varit osäker: många författare rapporterade en positiv upplevelse, men oron för komplikationer och sekundära effekter begränsade starkt dess acceptans (4, 5, 16, 21, 22, 26, 29, 31, 32 ). Strålningsoptikusneuropati har beskrivits efter konventionell strålbehandling (45 Gy, 2 Gy per fraktion) (40).

På senare tid bekräftade två stora serier av patienter som behandlats med fraktionerad stereotaktisk strålbehandling dessa positiva erfarenheter av tumörkontroll och minskade avsevärt oron för den behandlingsrelaterade toxiciteten (6, 27).

Mot bakgrund av framgångsrik meningiombehandling hade strålkirurgi föreslagits som ett behandlingsalternativ. Ensession, hög konformalitet, rambaserade strålkirurgisystem föreslås sällan om någonsin som ONSM-behandling på grund av den kända dostoleransen hos synnerven (22).

Utvecklingen av radiokirurgitekniken, som började 1994, introducerade ett nytt och effektivt terapeutiskt alternativ (3, 11, 12).

På detta sätt är det möjligt att utnyttja den olika återhämtningshastigheten för normala och patologiska vävnader för att optimera tumörkontrollen och samtidigt skona den omgivande strukturen och undvika skador på synvägarna.

Faktum är att jämförelsen mellan olika fraktioneringsregimer resulterar i ungefär ekvivalent biologiskt ekvivalent dos (BED) för tumörkontroll och sena effekter av normal vävnad (förutsatt att tumör- och normalvävnadssen effekt har ett liknande α/β-förhållande). På så sätt skulle de akuta (tidiga) reaktionerna reduceras med större fraktioner (19).

Den första erfarenheten av ONSMs behandling med multisession radiokirurgi var ganska lovande (32).

Syftet med denna studie är att prospektivt utvärdera effektiviteten och säkerheten av multisession radiokirurgi vid behandling av ONSM.

Behandlingen kommer att utvärderas både vad gäller tumörtillväxtkontroll och sparsam för synen.

PATIENTER OCH METODER Patientpopulation. XX-patienter som drabbats av meningiom i optisk nervslida (ONSM), både orbital och intra-canalicular kommer att övervägas för en multisession radiokirurgi.

Behörighet:

Inklusionskriterier är en signifikant synnedsättning vid presentation, progression av synstörning under observationsperioden, sjukdomsprogression.

På grund av den histologiska diagnosen innebär en invasiv och farlig procedur, inga biopsier kommer att utföras och diagnosen kommer att vara uteslutande radiologisk.

Utvärdering före behandling. Alla patienter, före behandling, kommer att utvärderas kollektivt av neurokirurg, strålningsonkolog och neuro-ögonläkare.

Klinisk undersökning inkluderar en fullständig neurologisk undersökning. Särskilt I, III, IV, V och VI par av kranialnerv kommer att undersökas.

Synskärpa, synfält kommer också att undersökas av samma neuro-oftalmolog. Synskärpan kommer att undersökas med bästa korrekta Snellen synskärpa. En standardiserad automatiserad perimetri av humphrey Visual 30-2 fälttester kommer att utföras för att fastställa förekomsten av synfältsbrister. Dosval och radiobiologiska överväganden. Dosvalet baseras på tidigare erfarenheter av strålkirurgi och stereotaktisk strålbehandling (1, 2, 23, 28, 30), men även på tidigare studier rörande dostoleransen för de främre synvägarna (38).

Utifrån dessa överväganden planerar vi radiokirurgi med flera sessioner: alla patienter kommer att behandlas med en maximal dos på 25 Gy (5 Gy/fraktion; 5 fraktioner).

De totala dosplanerna i denna studie är jämförbara med de doser som levereras med de konventionella fraktionerade regimerna (50,4 - 56 Gy). Antog faktiskt att meningeoms α/β-förhållande är ungefär 3,7-3,8 Gy (34, 41).

Enligt formeln för ekvivalent dos:

EQD2 = D * [(d + α/β)/(2 + α/β) = 38,2 Gy där D är den ändrade totala dosen, d är den ändrade dagliga dosen. Sedan, med tanke på skillnaderna mellan den totala behandlingstiden mellan konventionell fraktionerad och hypofraktionerad behandling (28 fraktioner, 5 fraktioner per vecka, totalt 38 dagar respektive 5 fraktioner, 5 dagar), antog Dprolif = 0,7 som för de flesta av tumörerna (7, 17), där Dprolif är den dos som återvinns dagligen till proliferation: EQD2,T = EQD2,t - [(T - t) * Dprolif ] = 61 Gy Behandlingsplanering. Patienterna kommer att ha en 1,25 mm tjock MRT, inklusive fettundertryckande sekvens, T1 med Gadolinium-sekvens och en kontrastförstärkt CT-skanning. Bilderna kommer sedan att slås samman för att optimera definitionen av målvolymen och det intra-extraorbitala segmentet av synnerven och organet i riskzonen (dvs. retina) En omvänd planeringsmjukvara kommer att användas för att optimera måltäckningen och samtidigt uppnå maximal överensstämmelse och homogenitet hos den receptbelagda dosen. Behandlingsplanen som används för varje behandling kommer att baseras på en analys av den volymetriska dosen inklusive dos-volym histogram (DVH) analyser av PTV och kritiska normala strukturer. Antalet banor och strålar som används för varje patient kommer att variera och kommer att bestämmas av den valda individuella behandlingsplanen.

Målvolymer Målvolymen kommer att bestå av tumören som beskrivs i behandlingsplaneringsmjukvaran som ses vid planering av CT och/eller MRT.

Planeringsmålvolymen (PTV) planeras att omfatta 75-85 % isodoslinjen. Alla organ i riskzonen kommer att definieras.

Uppföljning. Efter multisession radiokirurgi kommer patienter att utvärderas för tumörprogression och synfunktion av ett multidisciplinärt team (strålningsonkolog, neurokirurg; neuro-ögonläkare). Patienterna kommer att utvärderas 3 månader efter behandling, var 6:e ​​månad under de första två åren och sedan en gång per år.

Varje uppföljning inkluderar neurologisk, radiologisk och neuro-oftalmologisk utvärdering.

Neuro-oftalmologisk bedömning inkluderar en omfattande utvärdering av synskärpan, synfältet, yttre ögonrörelser och proptos. Synskärpan kommer att undersökas genom att använda samma tester vid baslinjen.

Röntgenutvärdering efter behandling inkluderar en MR-undersökning var sjätte månad. Primär slutpunkt Primära slutpunkter är lokal tillväxtkontroll och upprätthållande eller förbättring av synskärpan vid baslinjen. Responskriterier Det partiella svaret definieras som en tumörminskning med mer än 20 %. Progressionssjukdom definieras som varje ökning av tumördimensionerna.

Toxicitet Okulär toxicitet kommer att beskrivas med hänvisning till CTCAE 3 versionskriterier. DATAINSAMLING Patienter kommer att tilldelas ett nummer och deras data kommer att samlas in på ett fallrapportformulär. Data kommer att innehålla information från varje protokollbesök och kommer att slutföras i tid.

STATISTISKA ÖVERVÄGANDEN Analys kommer att utföras för att kontrollera om tumörkontroll är korrelerad till förbättring av kliniska symtom genom att använda kortvarig strålbehandling i förhållande till tidigare beskrivna radiobiologiska överväganden.

Klinisk förbättring kommer att mätas specifika oftalmologiska tester.