Мультисессионная радиохирургия при менингиомах оболочки зрительного нерва (ONSMsmSRS)

Введение Менингиомы оболочки зрительного нерва (ОНЗН) — редкие опухоли. Они составляют примерно 2% всех опухолей орбиты, 1-2% внутричерепных менингиом и одну треть поражений зрительного нерва (23, 32, 42, 43). Обычно эти опухоли монолатеральные, но 5% имеют двустороннее развитие (33). По характеру роста эти опухоли можно классифицировать на первичные и вторичные формы. Первый тип возникает из клеток паутинной оболочки фиброзной твердой мозговой оболочки зрительного нерва и обычно растет по окружности вдоль нерва. Первичные ОНСМ могут быть дополнительно подразделены на орбитальные и внутриканальцевые формы.

Вторичные ОНСМ обычно возникают из клиновидного гребня или бугорка турецкого седла и впоследствии распространяются в зрительный канал и орбиту (14, 42).

Часто патологические исследования показывают менинготелиоматозную или переходную гистологию.

Чаще всего страдают женщины среднего возраста (4, 36, 44). Наиболее частым клиническим симптомом является потеря зрения как в остроте, так и в полях зрения. Это почти выражение прямой компрессии зрительного нерва и сосудистой перестройки.

Часто встречается атрофия зрительного нерва. Оптоцилиарные шунты являются поздним и редким признаком, но они являются прямым выражением компрессионной нейропатии зрительного нерва и могут быть патогномоничными для диагностики ОНСМ (35, 43).

Традиционно варианты лечения включают наблюдение, хирургическое вмешательство и лучевую терапию, но до сих пор любой из них считался методом выбора.

Тем не менее, развитие новой технологии повысило интерес к применению лучевой терапии.

Консервативное лечение может быть рассмотрено из-за доброкачественной природы менингиом и их медленного роста. Тем не менее это неизбежно ведет к ухудшению зрения или полной слепоте (18, 33, 43, 44).

Хирургия выступает за введение опухоли, особенно в случае прогрессирующей потери зрения или полной слепоты, прогрессирования опухоли и внутричерепного поражения. В любом случае, из-за их тесной связи с зрительным нервом, глазной артерией и центральной артерией сетчатки полное удаление ONSM чрезвычайно сложно. При этом послеоперационное течение часто характеризуется нарастанием симптомов (4, 8, 9, 15).

В недавнем прошлом роль лучевой терапии оставалась неопределенной: многие авторы сообщали о положительном опыте, но опасения по поводу осложнений и побочных эффектов сильно ограничивали ее прием (4, 5, 16, 21, 22, 26, 29, 31, 32). ). Радиационная нейропатия зрительного нерва была описана после традиционной лучевой терапии (45 Гр, 2 Гр на фракцию) (40).

Совсем недавно две большие группы пациентов, получавших фракционную стереотаксическую лучевую терапию, подтвердили этот положительный опыт в борьбе с опухолью и значительно уменьшили опасения по поводу токсичности, связанной с лечением (6, 27).

В свете успешного лечения менингиом в качестве варианта лечения была предложена радиохирургия. Однократные высококонформные радиохирургические системы на основе каркаса редко, если вообще когда-либо, предлагались в качестве лечения ОНСМ из-за известной дозоустойчивости зрительного нерва (22).

Развитие технологии радиохирургии, начавшееся в 1994 году, представило новый и эффективный вариант лечения (3, 11, 12).

Таким образом, можно использовать разную скорость восстановления нормальных и патологических тканей, чтобы оптимизировать контроль над опухолью и в то же время сохранить окружающую структуру, избегая повреждения зрительных путей.

Фактически, сравнение между различными режимами фракционирования дает примерно эквивалентную биологически эквивалентную дозу (БЭД) для контроля над опухолью и поздних эффектов в нормальных тканях (при условии, что поздние эффекты в опухоли и нормальных тканях имеют одинаковое соотношение α/β). Таким образом, острые (ранние) реакции будут уменьшаться при увеличении размера фракций (19).

Первый опыт лечения ОНСМ многосеансным радиохирургическим лечением был весьма многообещающим (32).

Целью настоящего исследования является проспективная оценка эффективности и безопасности мультисессионной радиохирургии при лечении ОНСМ.

Лечение будет оцениваться как с точки зрения контроля роста опухоли, так и с точки зрения сохранения зрения.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Популяция пациентов. Пациенты XX с менингиомой оболочки зрительного нерва (ONSM), как орбитальной, так и внутриканальцевой, будут рассмотрены для мультисессионной радиохирургии.

Право на участие:

Критериями включения являются выраженное нарушение зрения при поступлении, прогрессирование зрительной дисфункции за период наблюдения, прогрессирование заболевания.

Поскольку гистологический диагноз подразумевает инвазивную и опасную процедуру, биопсия не будет выполняться, а диагноз будет исключительно рентгенологическим.

Оценка перед лечением. Все пациенты перед лечением будут коллективно обследованы нейрохирургом, онкологом-радиологом и нейроофтальмологом.

Клиническое обследование включает полное неврологическое обследование. В частности, будут исследованы I, III, IV, V и VI пара черепных нервов.

Остроту зрения, поле зрения также исследует тот же нейроофтальмолог. Острота зрения будет исследована с использованием наилучшей правильной остроты зрения по Снеллену. Будет проведена стандартизированная автоматическая периметрия с помощью Humphrey Visual 30-2 в полевых условиях, чтобы определить наличие дефицита поля зрения Выбор дозы и соображения радиобиологии. Выбор дозы основан на предыдущем опыте радиохирургии и стереотаксической лучевой терапии (1, 2, 23, 28, 30), а также на предыдущих исследованиях относительно переносимости дозы для передних зрительных путей (38).

Исходя из этих соображений, мы планируем многосеансовую радиохирургию: всем пациентам будет назначена максимальная доза 25 Гр (5 Гр/фракция; 5 фракций).

Планы общих доз в этом исследовании сравнимы с дозами, доставляемыми при обычных фракционированных схемах (50,4–56 Гр). Фактически предполагалось, что отношение α/β менингиомы составляет примерно 3,7–3,8 Гр (34, 41).

Согласно формуле эквивалентной дозы:

EQD2 = D * [(d + α/β)/(2 + α/β) = 38,2 Гр, где D — суммарная доза при измененном графике, d — измененная суточная доза. Затем, учитывая разницу между общим временем лечения между традиционным фракционированным и гипофракционированным лечением (28 фракций, 5 фракций в неделю, 38 полных дней и 5 фракций, 5 дней соответственно), приняли Dprolif = 0,7, как и для большинства опухолей. (7, 17), где Dprolif — доза, восстанавливаемая ежедневно за счет пролиферации: EQD2,T = EQD2,t — [(T — t) * Dprolif ] = 61 Гр. Планирование лечения. Пациенты будут проходить МРТ толщиной 1,25 мм, включая последовательность подавления жира, последовательность T1 с гадолинием и КТ с контрастным усилением. Затем изображения будут объединены для оптимизации определения целевого объема и интраэкстраорбитального сегмента зрительного нерва, а также органа риска (т. сетчатка) Будет принято программное обеспечение обратного планирования для оптимизации целевого охвата и в то же время для достижения максимальной конформности и однородности предписанной дозы. План лечения, используемый для каждого лечения, будет основан на анализе объемной дозы, включая анализ гистограммы доза-объем (DVH) PTV и критических нормальных структур. Количество путей и лучей, используемых для каждого пациента, будет различным и будет определяться выбранным индивидуальным планом лечения.

Целевые объемы Целевой объем будет состоять из опухоли, обозначенной в программе планирования лечения и видимой при планировании КТ и/или МРТ.

Планируемый целевой объем (PTV) планируется охватывать линию изодозы 75-85%. Будут определены все органы риска.

Следовать за. После мультисессионной радиохирургии пациенты будут оцениваться на предмет прогрессирования опухоли и зрительных функций многопрофильной командой (онколог-радиолог, нейрохирург, нейроофтальмолог). Пациенты будут оцениваться через 3 месяца после лечения, каждые 6 месяцев в течение первых двух лет, а затем один раз в год.

Каждое последующее наблюдение включает неврологическое, рентгенологическое и нейроофтальмологическое обследование.

Нейроофтальмологическое обследование включает всестороннюю оценку остроты зрения, поля зрения, внешних движений глаз и экзофтальма. Острота зрения будет исследована с использованием тех же тестов на исходном уровне.

Рентгенологическое обследование после лечения включает МРТ каждые 6 месяцев. Первичная конечная точка Первичными конечными точками являются локальный контроль роста и сохранение или улучшение остроты зрения на исходном уровне Критерии ответа Частичный ответ определяется как уменьшение опухоли более чем на 20 %. Прогрессирование заболевания определяется как любое увеличение размеров опухоли.

Токсичность Токсичность для глаз будет описана со ссылкой на критерии версии CTCAE 3. СБОР ДАННЫХ Пациентам будет присвоен номер, и их данные будут собраны в формах истории болезни. Данные будут включать информацию о каждом протокольном посещении и будут заполняться своевременно.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Будет проведен анализ, чтобы проверить, коррелирует ли контроль над опухолью с улучшением клинических симптомов при использовании короткого курса лучевой терапии в отношении ранее описанных радиобиологических соображений.

Клиническое улучшение будет измеряться специфическими офтальмологическими тестами.