Wielosesyjna radiochirurgia w leczeniu oponiaków osłonek nerwu wzrokowego (ONSMsmSRS)

Wstęp Oponiaki osłonek nerwu wzrokowego (ONSM) to rzadkie nowotwory. Stanowią one około 2% wszystkich guzów oczodołu, 1-2% oponiaków wewnątrzczaszkowych i jedną trzecią uszkodzeń nerwu wzrokowego (23, 32, 42, 43). Zazwyczaj guzy te są jednostronne, ale 5% rozwija się obustronnie. (33) Na podstawie wzorca wzrostu guzy te można podzielić na pierwotne i wtórne. Pierwszy typ powstaje z komórki czapeczki pajęczynówki włóknistej torebki opony twardej nerwu wzrokowego i zwykle rośnie obwodowo wzdłuż nerwu. Pierwotne ONSM można dalej podzielić na formy orbitalne i wewnątrzkanałowe.

Wtórne ONSM zwykle powstają z grzbietu klinowego lub guzka siodła, a następnie rozprzestrzeniają się do kanału wzrokowego i oczodołu (14, 42).

Często badania patologiczne wykazują histologię oponiakowo-błoniakową lub przejściową.

Najczęściej chorują kobiety w średnim wieku (4, 36, 44). Najczęstszym objawem prezentacji jest utrata wzroku, zarówno w ostrości, jak iw polu widzenia. Jest to prawie wyraz bezpośredniego ucisku nerwu wzrokowego i przegrupowania naczyń.

Zanik nerwu wzrokowego jest powszechny. Przecieki oczodołowe są późnym i rzadkim objawem, ale są bezpośrednim wyrazem kompresyjnej neuropatii nerwu wzrokowego i mogą być patognomoniczne dla rozpoznania ONSM (35, 43).

Tradycyjne opcje leczenia obejmują obserwację, operację i radioterapię, ale do tej pory każda z nich była uważana za leczenie z wyboru.

Niemniej jednak rozwój nowej technologii zwiększył zainteresowanie zastosowaniem radioterapii.

Można rozważyć leczenie zachowawcze ze względu na łagodny charakter oponiaków i ich powolny wzrost. Niemniej jednak nieuchronnie prowadzi to do pogorszenia wzroku lub całkowitej ślepoty (18, 33, 43, 44).

Chirurgia jest zwolennikiem podawania guza, szczególnie w przypadku postępującej utraty wzroku lub całkowitej ślepoty, progresji guza i zajęcia wewnątrzczaszkowego. W każdym razie, ze względu na ich bliski związek z nerwem wzrokowym, tętnicą oczną i tętnicą środkową siatkówki, całkowite usunięcie ONSM jest niezwykle trudne. Ponadto przebieg pooperacyjny często charakteryzuje się nasileniem objawów (4, 8, 9, 15).

W niedawnej przeszłości rola radioterapii pozostawała niepewna: wielu autorów zgłaszało pozytywne doświadczenia, ale obawa przed powikłaniami i skutkami wtórnymi znacznie ograniczała jej akceptację (4, 5, 16, 21, 22, 26, 29, 31, 32 ). Popromienną neuropatię nerwu wzrokowego opisano po konwencjonalnej radioterapii (45 Gy, 2 Gy na frakcję) (40).

Niedawno dwie duże serie pacjentów leczonych frakcjonowaną radioterapią stereotaktyczną potwierdziły te pozytywne doświadczenia w kontroli guza i znacznie zmniejszyły obawy związane z toksycznością leczenia (6, 27).

W świetle skutecznego leczenia oponiaków jako opcję leczenia zaproponowano radiochirurgię. Pojedyncza sesja, wysoce konformalne, oparte na ramie systemy radiochirurgiczne są rzadko, jeśli w ogóle, proponowane jako leczenie ONSM ze względu na znaną tolerancję dawki nerwu wzrokowego (22).

Rozpoczęty w 1994 roku rozwój technologii radiochirurgii wprowadził nową, skuteczną opcję terapeutyczną (3, 11, 12).

W ten sposób możliwe jest wykorzystanie różnej szybkości regeneracji tkanek prawidłowych i patologicznych w celu optymalizacji kontroli guza i jednocześnie oszczędzenia otaczającej struktury, unikając uszkodzenia dróg wzrokowych.

W rzeczywistości porównanie między różnymi schematami frakcjonowania daje w przybliżeniu równoważną biologicznie równoważną dawkę (BED) do zwalczania nowotworu i późnych efektów prawidłowej tkanki (zakładając, że późny efekt nowotworu i prawidłowej tkanki mają podobny stosunek α/β). W ten sposób ostre (wczesne) reakcje byłyby redukowane przy większych frakcjach (19).

Pierwsze doświadczenia w leczeniu ONSM za pomocą wielosesyjnej radiochirurgii były dość obiecujące (32).

Celem niniejszego badania jest prospektywna ocena skuteczności i bezpieczeństwa wielosesyjnej radiochirurgii w leczeniu ONSM.

Leczenie będzie oceniane zarówno pod kątem kontroli wzrostu guza, jak i oszczędzania wzroku.

PACJENCI I METODY Populacja pacjentów. XX pacjentów z oponiakiem osłonki nerwu wzrokowego (ONSM), zarówno oczodołowego, jak i wewnątrzkanałowego, będzie branych pod uwagę pod kątem wielosesyjnej radiochirurgii.

Kwalifikowalność:

Kryteria włączenia to znaczne upośledzenie wzroku w momencie prezentacji, postęp dysfunkcji wzroku w okresie obserwacji, progresja choroby.

Ze względu na to, że rozpoznanie histologiczne implikuje inwazyjną i niebezpieczną procedurę, biopsje nie będą wykonywane, a diagnostyka będzie wyłącznie radiologiczna.

Ocena przed leczeniem. Wszyscy pacjenci przed leczeniem zostaną zbiorczo ocenieni przez neurochirurga, radioterapeutę i neurookulistę.

Badanie kliniczne obejmuje pełne badanie neurologiczne. W szczególności badana będzie para nerwów czaszkowych I, III, IV, V i VI.

Ostrość wzroku, pole widzenia będą również badane przez tego samego Neuro-okulistę. Ostrość wzroku zostanie zbadana przy użyciu najlepszej prawidłowej ostrości wzroku Snellena. W celu określenia obecności ubytków w polu widzenia zostanie przeprowadzone znormalizowane zautomatyzowane badanie perymetryczne metodą Humphrey'a Visual 30-2. Dobór dawki i rozważania radiobiologiczne. Dobór dawki opiera się na wcześniejszych doświadczeniach z radiochirurgią i radioterapią stereotaktyczną (1, 2, 23, 28, 30), ale także na wcześniejszych badaniach dotyczących tolerancji dawki przednich dróg wzrokowych (38).

Wychodząc z tych rozważań planujemy radiochirurgię wielosesyjną: wszyscy chorzy będą leczeni dawką maksymalną 25 Gy (5 Gy/frakcję; 5 frakcji).

Całkowite plany dawkowania w tym badaniu są porównywalne z dawkami dostarczanymi w konwencjonalnych schematach frakcjonowanych (50,4 - 56 Gy). W rzeczywistości przyjęto, że stosunek α/β oponiaka wynosi około 3,7-3,8 Gy (34, 41).

Zgodnie ze wzorem dawki równoważnej:

EQD2 = D * [(d + α/β)/(2 + α/β) = 38,2 Gy gdzie D to zmieniona dawka całkowita według schematu, d to zmieniona dawka dobowa. Następnie, biorąc pod uwagę różnice między całkowitym czasem leczenia między konwencjonalnym leczeniem frakcjonowanym i hipofrakcjonowanym (odpowiednio 28 frakcji, 5 frakcji na tydzień, łącznie 38 dni i 5 frakcji, 5 dni), przyjęto Dprolif = 0,7 dla większości guzów (7, 17), gdzie Dprolif to dawka dobowa odzyskiwana dzięki proliferacji: EQD2,T = EQD2,t - [(T - t) * Dprolif ] = 61 Gy Planowanie leczenia. Pacjenci będą mieli MRI o grubości 1,25 mm, w tym sekwencję supresji tkanki tłuszczowej, T1 z sekwencją gadolinu i tomografię komputerową ze wzmocnieniem kontrastowym. Obrazy zostaną następnie połączone w celu zoptymalizowania definicji docelowej objętości i wewnątrzoczodołowego segmentu nerwu wzrokowego oraz zagrożonego narządu (tj. siatkówki) Zastosowane zostanie oprogramowanie do planowania odwrotnego, aby zoptymalizować pokrycie docelowe i jednocześnie osiągnąć maksymalną zgodność i jednorodność przepisanej dawki. Plan leczenia stosowany dla każdego leczenia będzie oparty na analizie dawki wolumetrycznej, w tym analizie histogramu dawka-objętość (DVH) PTV i krytycznych normalnych struktur. Liczba ścieżek i wiązek używanych dla każdego pacjenta będzie różna i będzie określona przez wybrany indywidualny plan leczenia.

Objętości docelowe Objętość docelowa będzie się składać z guza przedstawionego w oprogramowaniu do planowania leczenia, widocznym podczas planowania tomografii komputerowej i/lub rezonansu magnetycznego.

Planowana objętość docelowa (PTV) ma obejmować linię izodozy 75-85%. Wszystkie narządy zagrożone zostaną określone.

Podejmować właściwe kroki. Po wielosesyjnej radiochirurgii pacjenci będą oceniani pod kątem progresji guza i funkcji wzroku przez multidyscyplinarny zespół (onkolog onkolog, neurochirurg, neuro-okulista). Pacjenci będą oceniani 3 miesiące po leczeniu, co 6 miesięcy przez pierwsze dwa lata, a następnie raz na lata.

Każda wizyta kontrolna obejmuje ocenę neurologiczną, radiologiczną i neurookulistyczną.

Ocena neuro-okulistyczna obejmuje kompleksową ocenę ostrości wzroku, pola widzenia, zewnętrznych ruchów gałek ocznych i wytrzeszczu. Ostrość wzroku zostanie zbadana przy użyciu tych samych testów na linii podstawowej.

Ocena radiograficzna po leczeniu obejmuje badanie MRI co 6 miesięcy. Pierwszorzędowy punkt końcowy Pierwszorzędowe punkty końcowe to miejscowa kontrola wzrostu i utrzymanie lub poprawa ostrości wzroku na linii podstawowej Kryteria odpowiedzi Częściową odpowiedź definiuje się jako zmniejszenie guza o ponad 20%. Progresję choroby definiuje się jako każdy wzrost wymiarów guza.

Toksyczność Toksyczność dla oczu zostanie opisana w odniesieniu do kryteriów wersji CTCAE 3. ZBIERANIE DANYCH Pacjentom zostanie nadany numer, a ich dane zostaną zebrane na Formularzach Zgłoszeń Przypadków. Dane będą zawierały informacje z każdej wizyty protokolarnej i będą uzupełniane terminowo.

UWAGI STATYSTYCZNE Analiza zostanie przeprowadzona w celu sprawdzenia, czy opanowanie nowotworu jest skorelowane z poprawą objawów klinicznych poprzez zastosowanie krótkotrwałego leczenia radioterapią w odniesieniu do wcześniej opisanych uwarunkowań radiobiologicznych.

Poprawa kliniczna będzie mierzona specjalnymi badaniami okulistycznymi.