Monisession radiokirurgia näköhermon tuppimeningioomiin (ONSMsmSRS)

Johdanto Optic Nerve Sheath Meningiomas (ONSM:t) ovat harvinaisia ​​kasvaimia. Ne edustavat noin 2 % kaikista silmäkuopan kasvaimista, 1-2 % kallonsisäisistä meningioomista ja kolmasosa näköhermon vaurioista (23, 32, 42, 43). Yleensä nämä kasvaimet ovat yksipuolisia, mutta 5 %:lla on kaksipuolinen kehitys (33) Kasvumallin perusteella nämä kasvaimet voidaan luokitella primaarisiin ja sekundaarisiin muotoihin. Edellinen tyyppi syntyy näköhermon kuituisen duraalikapselin araknoidisolusta ja ne kasvavat yleensä kehän suuntaisesti hermoa pitkin. Primaariset ONSM:t voidaan jakaa edelleen orbitaalisiin ja intrakanaalikulaarisiin muotoihin.

Toissijaiset ONSM:t syntyvät yleensä sphenoidiharjanteesta tai tuberculum sellaesta ja leviävät myöhemmin optiseen kanavaan ja kiertoradalle (14, 42).

Usein patologiset tutkimukset osoittavat meningoteliomatoottista tai siirtymävaiheen histologiaa.

Keski-ikäiset naiset kärsivät useimmiten (4, 36, 44). Yleisin esiintymisoire on näön heikkeneminen sekä terävyyden että näkökentän osalta. Tämä on melkein ilmaus näköhermon suorasta puristumisesta ja verisuonten uudelleenjärjestelystä.

Näköhermon surkastuminen on yleistä. Optosiliaariset shuntit ovat myöhäinen ja harvinainen merkki, mutta ne ovat suora ilmaus kompressiivisesta optisesta neuropatiasta ja se voi olla patognomoninen ONSM:n diagnosoinnissa (35, 43).

Perinteisesti hoitovaihtoehtoja ovat havainnointi, leikkaus ja sädehoito, mutta tähän asti mikä tahansa näistä oli oletettu valinnaiseksi hoidoksi.

Siitä huolimatta uuden teknologian kehitys lisäsi kiinnostusta sädehoidon sovelluksiin.

Konservatiivista hoitoa voidaan harkita meningioomien hyvänlaatuisuuden ja niiden hitaan kasvun vuoksi. Tästä huolimatta tämä johtaa väistämättä näön heikkenemiseen tai täydelliseen sokeuteen (18, 33, 43, 44).

Leikkaus kannattaa kasvaimen antamista, erityisesti silloin, kun kyseessä on progressiivinen näönmenetys tai täydellinen sokeus, kasvaimen eteneminen ja kallonsisäinen osallistuminen. Joka tapauksessa ONSM:iden täydellinen poistaminen on äärimmäisen haastavaa, koska niiden intiimi yhteys näköhermoon, silmävaltimoon ja verkkokalvon keskusvaltimoon. Lisäksi leikkauksen jälkeiselle kululle on usein ominaista oireiden paheneminen (4, 8, 9, 15).

Viime aikoina sädehoidon rooli oli epävarma: monet kirjoittajat raportoivat positiivisesta kokemuksesta, mutta huoli komplikaatioista ja sivuvaikutuksista rajoitti voimakkaasti sen hyväksyntää (4, 5, 16, 21, 22, 26, 29, 31, 32 ). Säteilyoptista neuropatiaa on kuvattu tavanomaisten sädehoitojen jälkeen (45 Gy, 2 Gy fraktiota kohti) (40).

Viime aikoina kaksi suurta ryhmää potilaita, joita hoidettiin fraktioidulla stereotaktisella sädehoidolla, vahvisti nämä positiiviset kokemukset kasvaimen hallinnassa ja vähensi suuresti huolta hoitoon liittyvästä toksisuudesta (6, 27).

Menestyneen meningioomihoidon valossa hoitovaihtoehdoksi oli ehdotettu radiokirurgiaa. Yhden istunnon, korkean yhdenmukaisuuden, kehyspohjaisia ​​radiokirurgiajärjestelmiä ehdotetaan harvoin, jos koskaan, ONSM-hoidoksi johtuen näköhermon tunnetusta annostoleranssista (22).

Vuodesta 1994 alkanut sädekirurgiatekniikan kehitys toi käyttöön uuden tehokkaan hoitovaihtoehdon (3, 11, 12).

Tällä tavalla on mahdollista hyödyntää normaalien ja patologisten kudosten erilaista palautumisnopeutta kasvaimen hallinnan optimoimiseksi ja samalla säästää ympäröivää rakennetta, jolloin vältetään näköteiden vaurioituminen.

Itse asiassa vertailu eri fraktiointiohjelmien välillä, jotka johtavat suunnilleen vastaavaan biologisesti ekvivalenttiin annokseen (BED) kasvaimen hallintaan ja normaaleihin kudosten myöhäisvaikutuksiin (olettaen, että kasvaimella ja normaalin kudoksen myöhäisellä vaikutuksella on samanlainen α/β-suhde). Tällä tavalla akuutit (varhaiset) reaktiot vähenisivät suuremmilla fraktioilla (19).

Ensimmäinen kokemus ONSM-hoidosta monijaksoisella radiokirurgiahoidolla oli varsin lupaava (32).

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida prospektiivisesti monijaksoisen radiokirurgian tehokkuutta ja turvallisuutta ONSM-hoidossa.

Hoito arvioidaan sekä kasvaimen kasvun hallinnan että näön säästämisen kannalta.

POTILAAT JA MENETELMÄT Potilaspopulaatio. XX potilasta, joilla on näköhermon tuppimeningioma (ONSM), sekä orbitaalinen että kanaalinsisäinen, harkitaan monijaksoista radiokirurgiaa.

Kelpoisuus:

Inkluusiokriteerit ovat merkittävä näön heikkeneminen esittelyhetkellä, näköhäiriön eteneminen tarkkailujakson aikana, taudin eteneminen.

Koska histologinen diagnoosi tarkoittaa invasiivista ja vaarallista toimenpidettä, biopsiaa ei oteta ja diagnoosi on yksinomaan radiologinen.

Arviointi ennen hoitoa. Neurokirurgi, säteilyonkologi ja neuro-oftalmologi arvioivat kaikki potilaat yhdessä ennen hoitoa.

Kliininen tutkimus sisältää täyden neurologisen tutkimuksen. Erityisesti tutkitaan kallohermon I, III, IV, V ja VI paria.

Sama neuro-oftalmologi tutkii myös näöntarkkuutta, näkökenttää. Näöntarkkuus tutkitaan käyttämällä parasta oikeaa Snellenin näöntarkkuutta. Humphrey Visual 30-2 -kenttätestaus suoritetaan standardoidulla automatisoidulla ympärysmittauksella, jotta voidaan määrittää näkökentän puutteet. Annoksen valinta ja radiobiologiset näkökohdat. Annosvalinta perustuu aiempaan kokemukseen radiokirurgiaan ja stereotaktiseen sädehoitoon (1, 2, 23, 28, 30), mutta myös aiempiin tutkimuksiin etummaisten näköteiden annostoleranssista (38).

Nämä näkökohdat huomioon ottaen suunnittelemme monijaksoista radiokirurgiaa: kaikkia potilaita hoidetaan maksimiannoksella 25 Gy (5 Gy/fraktio; 5 fraktiota).

Tämän tutkimuksen kokonaisannossuunnitelmat ovat verrattavissa tavanomaisten fraktioitujen hoito-ohjelmien (50,4 - 56 Gy) annoksiin. Itse asiassa oletetaan, että meningiooman α/β-suhde on noin 3,7-3,8 Gy (34, 41).

Vastaavan annoskaavan mukaan:

EQD2 = D * [(d + α/β)/(2 + α/β) = 38,2 Gy, jossa D on muutettu aikataulun kokonaisannos, d on muutettu päiväannos. Sitten ottaen huomioon erot kokonaishoitoajan välillä tavanomaisen fraktioidun ja hypofraktioidun hoidon välillä (28 fraktiota, 5 fraktiota viikossa, 38 päivää yhteensä ja 5 fraktiota, vastaavasti 5 päivää), oletettiin Dprolif = 0,7 kuten useimmissa kasvaimissa. (7, 17), jossa Dprolif on päivittäin talteen otettu annos, joka liittyy proliferaatioon: EQD2,T = EQD2,t - [(T - t) * Dprolif ] = 61 Gy Hoidon suunnittelu. Potilaille tehdään 1,25 mm:n paksuinen magneettikuvaus, joka sisältää rasvanpoistosekvenssin, T1-gadolinium-sekvenssin ja kontrastitehosteisen CT-kuvan. Kuvat yhdistetään sitten, jotta optimoidaan kohdetilavuuden ja näköhermon intraorbitaalisen segmentin ja riskialtis elimen (esim. retina) Otetaan käyttöön käänteinen suunnitteluohjelmisto tavoitekattavuuden optimoimiseksi ja samalla reseptiannoksen maksimaalisen yhdenmukaisuuden ja homogeenisuuden saavuttamiseksi. Kussakin hoidossa käytettävä hoitosuunnitelma perustuu tilavuusannoksen analyysiin, mukaan lukien PTV:n ja kriittisten normaalirakenteiden annos-tilavuushistogrammi (DVH) -analyysit. Kullekin potilaalle käytettävien polkujen ja säteiden määrä vaihtelee ja määräytyy valitun yksilöllisen hoitosuunnitelman mukaan.

Tavoitemäärät Tavoitetilavuus koostuu TT- ja/tai MRI-suunnittelun hoidon suunnitteluohjelmistossa hahmotetusta kasvaimesta.

Suunnittelun tavoitevolyymi (PTV) on suunniteltu kattamaan 75-85 % isodoosilinjan. Kaikki riskialttiit elimet määritellään.

Seuranta. Monijaksoisen radiokirurgian jälkeen monitieteinen tiimi (säteilyonkologi, neurokirurgi; neuro-oftalmologi) arvioi potilaiden kasvaimen etenemisen ja näkötoiminnan. Potilaat arvioidaan 3 kuukautta hoidon jälkeen, 6 kuukauden välein kahden ensimmäisen vuoden aikana ja sen jälkeen kerran vuodessa.

Jokainen seuranta sisältää neurologisen, radiologisen ja neuro-oftalmologisen arvioinnin.

Neuro-oftalmologinen arviointi sisältää kattavan näöntarkkuuden, näkökentän, ulkoisten silmien liikkeiden ja proptoosin arvioinnin. Näöntarkkuus tutkitaan käyttämällä samoja testejä perusviivalla.

Hoidon jälkeiseen röntgenkuvaukseen sisältyy MRI-skannaus 6 kuukauden välein. Ensisijainen päätepiste Ensisijaisia ​​päätepisteitä ovat paikallinen kasvun hallinta ja näöntarkkuuden ylläpitäminen tai parantaminen lähtötasolla. Vastekriteerit Osittaiseksi vasteeksi määritellään kasvaimen väheneminen yli 20 %. Taudin eteneminen määritellään kasvaimen mittojen lisääntymiseksi.

Myrkyllisyys Silmämyrkyllisyys kuvataan viitaten CTCAE 3 -version kriteereihin. TIETOJEN KERÄÄMINEN Potilaille annetaan numero ja heidän tiedot kerätään tapausraporttilomakkeille. Tiedot sisältävät tiedot jokaisesta protokollavierailusta, ja ne täytetään ajoissa.

TILASTOKOHTAISET NÄKÖKOHDAT Analyysi suoritetaan sen tarkistamiseksi, korreloiko kasvaimen hallinta kliinisten oireiden paranemiseen käyttämällä lyhytkestoista sädehoitoa suhteessa aiemmin kuvattuihin radiobiologisiin näkökohtiin.

Kliinistä paranemista mitataan erityisillä oftalmologisilla testeillä.