視神経鞘髄膜腫に対するマルチセッション放射線手術 (ONSMsmSRS)

はじめに 視神経鞘髄膜腫 (ONSM) はまれな腫瘍です。 それらは、すべての眼窩腫瘍の約 2%、頭蓋内髄膜腫の 1 ～ 2%、視神経病変の 3 分の 1 に相当します (23、32、42、43)。 通常、これらの腫瘍は片側性ですが、5% は両側性に発生します (33)。成長パターンに基づいて、これらの腫瘍は原発性および二次性に分類できます。 前者のタイプは、視神経の線維性硬膜被膜のクモ膜嚢細胞から発生し、通常、神経に沿って円周方向に成長します。 プライマリ ONSM は、眼窩および小管内の形態にさらに細分化できます。

二次 ONSM は通常、蝶形骨隆起または鞍結節から発生し、続いて視神経管および眼窩に広がります (14, 42)。

多くの場合、病理学的研究では、髄膜上皮腫または移行期の組織像が示されます。

中年女性が最も頻繁に影響を受けます (4、36、44)。 最も頻繁な症状は、視力または視野の両方における視覚障害です。 これは視神経の直接圧迫と血管再編成の発現に近い。

視神経萎縮が一般的です。 視毛髪シャントは遅発性でまれな徴候ですが、圧迫性視神経症の直接的な症状であり、ONSM の診断に特徴的である可能性があります (35、43)。

従来、治療の選択肢には経過観察、手術、放射線療法が含まれていましたが、これまではこれらのいずれかが選択される治療法であると想定されていました。

それにもかかわらず、新技術の開発により、放射線治療への関心が高まりました。

髄膜腫は良性であり、成長が遅いため、保存的治療を考慮することができます。 それにもかかわらず、これはやむを得ず視力の低下または完全な失明につながります (18, 33, 43, 44)。

外科手術は、特に進行性の視力喪失または完全な失明、腫瘍の進行、および頭蓋内病変の場合に、腫瘍の投与を提唱しています。 とにかく、視神経、眼動脈、および網膜中心動脈との密接な関係のために、ONSM を完全に除去することは非常に困難です。 さらに、術後の経過はしばしば症状の悪化を特徴とします (4、8、9、15)。

最近では、放射線療法の役割は不確かなままでした: 多くの著者が肯定的な経験を報告しましたが、合併症と二次的影響についての懸念がその受け入れを強く制限しました (4, 5, 16, 21, 22, 26, 29, 31, 32 ）。 放射線視神経症は、従来の放射線治療 (45 Gy、分割あたり 2 Gy) の後に報告されています (40)。

より最近では、分割定位放射線療法で治療された患者の 2 つの大規模なシリーズにより、腫瘍制御におけるこれらの肯定的な経験が確認され、治療に関連する毒性に関する懸念が大幅に軽減されました (6, 27)。

髄膜腫治療の成功に照らして、放射線手術が治療オプションとして提案されました。 視神経の線量耐性が知られているため、単一セッション、高等角性、フレームベースの放射線外科システムが ONSM 治療として提案されることはめったにありません (22)。

1994 年に始まった放射線外科技術の開発により、新しく効果的な治療オプションが導入されました (3、11、12)。

このようにして、正常組織と病的組織の異なる回復速度を利用して腫瘍制御を最適化し、同時に視覚経路への損傷を回避して周囲の構造を保護することができます。

実際、さまざまな分割レジメンを比較すると、腫瘍制御と正常組織の晩期合併症（晩期障害）についてほぼ同等の生物学的等価用量（BED）が得られます（腫瘍と正常組織の晩期効果の α/β 比が類似していると仮定）。 このようにして、急性（初期）反応は、より大きな分画サイズで減少します（19）。

マルチセッション放射線外科治療による ONSM 治療の最初の経験は、非常に有望でした (32)。

本研究の目的は、ONSM 治療におけるマルチセッション放射線手術の有効性と安全性を前向きに評価することです。

この治療法は、腫瘍増殖の制御と視力の節約の両方の観点から評価されます。

患者と方法 患者集団。 視神経鞘髄膜腫（ONSM）の影響を受けたXX患者は、眼窩および小管内の両方で、マルチセッション放射線手術が考慮されます。

資格:

包含基準は、プレゼンテーション時の重大な視覚障害、観察期間中の視覚機能障害の進行、疾患の進行です。

組織学的診断は侵襲的で危険な手順を意味するため、生検は行われず、診断は放射線のみで行われます。

治療前評価。 すべての患者は、治療前に、神経外科医、放射線腫瘍医、および神経眼科医によってまとめて評価されます。

臨床調査には完全な神経学的検査が含まれます。 特に、脳神経の I、III、IV、V、VI ペアが調査されます。

視力、視野も同じ神経眼科医によって調査されます。 視力は、最良の正しいスネレン視力を使用して調査されます。 ハンフリー Visual 30-2 フィールド テストによる標準化された自動化された視野測定は、視野欠損の存在を定義するために実行されます。 線量の選択は、放射線外科および定位放射線治療に関する以前の経験 (1、2、23、28、30) に基づいていますが、前部視覚経路の線量耐性に関する以前の研究 (38) にも基づいています。

これらの考慮事項を想定して、複数セッションの放射線手術を計画します。すべての患者は、最大線量 25 Gy (5 Gy/分割; 5 分割) で治療されます。

この研究における総線量計画は、従来の分割レジメンで送達される線量 (50.4 - 56 Gy) に匹敵します。 実際、髄膜腫の α/β 比は約 3.7 ～ 3.8 Gy であると想定されています (34、41)。

等価線量式によると：

EQD2 = D * [(d + α/β)/(2 + α/β) = 38.2 Gy ここで、D は変更されたスケジュールの総線量、d は変更された 1 日あたりの線量です。 次に、従来の分割治療と低分割治療の間の全体的な治療時間の違いを考慮して (28 分割、1 週間に 5 分割、合計 38 日、5 分割、それぞれ 5 日)、ほとんどの腫瘍について Dprolif = 0.7 と仮定しました。 (7, 17)、ここで、Dprolif は増殖によって毎日回復される線量です: EQD2,T = EQD2,t - [(T - t) * Dprolif ] = 61 Gy 治療計画。 患者は、脂肪抑制シーケンス、ガドリニウム シーケンスを含む T1、造影 CT スキャンを含む厚さ 1.25 mm の MRI を受けます。 次に、視神経のターゲット ボリュームと眼窩外セグメントの定義、および危険にさらされている臓器 (つまり、 retina) 逆計画ソフトウェアを採用して、ターゲット範囲を最適化し、同時に処方線量の適合性と均一性を最大限に高めます。 各治療に使用される治療計画は、PTVおよび重要な正常構造の線量体積ヒストグラム（DVH）分析を含む体積線量の分析に基づいています。 各患者に使用されるパスとビームの数は異なり、選択した個々の治療計画によって決まります。

ターゲット ボリューム ターゲット ボリュームは、計画 CT および/または MRI で見られる治療計画ソフトウェアで概説された腫瘍で構成されます。

計画目標量 (PTV) は、75 ～ 85% 等線量線を包含するように計画されています。 危険にさらされているすべての臓器が定義されます。

ファローアップ。 マルチセッション放射線手術の後、患者は集学的チーム（放射線腫瘍医、神経外科医、神経眼科医）によって腫瘍の進行と視覚機能について評価されます。 患者は、治療後 3 か月、最初の 2 年間は 6 か月ごと、その後は 1 年に 1 回評価されます。

すべてのフォローアップには、神経学的、放射線学的、および神経眼科的評価が含まれます。

神経眼科的評価には、視力、視野、外因性眼球運動、および眼球突出の包括的な評価が含まれます。 視力は、ベースラインで同じテストを使用して調査されます。

治療後の放射線評価には、6 か月ごとの MRI スキャンが含まれます。 一次エンドポイント 一次エンドポイントは、ベースラインでの局所発育制御および視力の維持または改善です。 進行性疾患は、腫瘍の大きさの増加として定義されます。

毒性 眼毒性は、CTCAE 3 バージョン基準を参照して説明されます。 データ収集 患者には番号が割り当てられ、患者のデータは症例報告フォームに収集されます。 データには、各プロトコルの訪問からの情報が含まれ、タイムリーに完了します。

統計的考察 前述の放射線生物学的考察に関連して短期放射線療法を使用することにより、腫瘍制御が臨床症状の改善と相関しているかどうかを確認するために分析が行われます。

臨床的改善は、特定の眼科学的検査で測定されます。