Multisession radiokirurgi for synsnerveskede Meningiomer (ONSMsmSRS)

Introduktion Synsnerveskede Meningiomer (ONSM'er) er sjældne tumorer. De repræsenterer ca. 2 % af alle orbitale tumorer, 1-2 % af intrakranielle meningiomer og en tredjedel af synsnervens læsioner (23, 32, 42, 43). Normalt er disse tumorer monolaterale, men 5% har en bilateral udvikling (33) På basis af vækstmønsteret kan disse tumorer klassificeres i primær og sekundær form. Den førstnævnte type stammer fra arachnoid cap-cellen i den fibrøse duralkapsel i synsnerven, og de vokser sædvanligvis periferielt langs nerven. Primære ONSM'er kan yderligere underopdeles i orbitale og intracanalikulære former.

Sekundære ONSM'er opstår normalt fra sphenoidryggen eller tuberculum sellae og spredes efterfølgende ind i den optiske kanal og kredsløbet (14, 42).

Ofte viser de patologiske undersøgelser meningotheliomatøs eller overgangshistologi.

Midaldrende kvinder er oftest ramt (4, 36, 44). Det hyppigste præsentationssymptom er et synstab, både i skarphed eller synsfelt. Dette er næsten et udtryk for en direkte kompression af synsnerven og for den vaskulære omlejring.

Synsnerveatrofi er almindelig. Optociliære shunts er et sent og sjældent tegn, men de er det direkte udtryk for kompressiv optisk neuropati, og det kan være patognomonisk for diagnosen ONSM (35, 43).

Traditionelt omfatter behandlingsmuligheder observation, kirurgi og strålebehandling, men indtil nu havde nogen af ​​disse antaget som den foretrukne behandling.

Ikke desto mindre forbedrede udviklingen af ​​den nye teknologi interessen for strålebehandling.

Konservativ behandling kan overvejes på grund af meningiomernes godartede natur og deres langsomme vækstmønster. Ikke desto mindre fører dette uundgåeligt til en visuel forringelse eller fuldstændig blindhed (18, 33, 43, 44).

Kirurgi er fortaler for tumoradministration, især i tilfælde af et progressivt synstab eller fuldstændig blindhed, tumorprogression og intrakraniel involvering. Alligevel på grund af deres intime forhold til den optiske nerve, oftalmiske arterie og centrale retina arterie ONSMs fuldstændig fjernelse er ekstremt udfordrende. Desuden er det postoperative forløb ofte karakteriseret ved, at symptomerne forværres (4, 8, 9, 15).

I den seneste tid forblev strålebehandlingens rolle usikker: mange forfattere rapporterede om en positiv oplevelse, men bekymringen om komplikationer og sekundære virkninger begrænsede kraftigt dens accept (4, 5, 16, 21, 22, 26, 29, 31, 32 ). Strålingsoptisk neuropati er blevet beskrevet efter konventionel strålebehandling (45 Gy, 2 Gy pr. fraktion) (40).

For nylig bekræftede to store serier af patienter behandlet med fraktioneret stereotaktisk strålebehandling disse positive erfaringer med tumorkontrol og reducerede i høj grad bekymringen om den behandlingsrelaterede toksicitet (6, 27).

I lyset af vellykket behandling af meningiom havde strålekirurgi foreslået som en behandlingsmulighed. Enkelt session, høj konformitet, rammebaserede radiokirurgiske systemer er sjældent eller aldrig foreslået som ONSMs behandling på grund af den kendte dosistolerance af synsnerven (22).

Udviklingen af ​​radiokirurgisk teknologi, der startede i 1994, introducerede en ny og effektiv terapeutisk mulighed (3, 11, 12).

På denne måde er det muligt at udnytte de forskellige genopretningshastigheder af normalt og patologisk væv til at optimere tumorkontrollen og samtidig skåne den omgivende struktur for at undgå skader på synsbanerne.

Faktisk resulterer sammenligningen mellem forskellige fraktioneringsregimer i nogenlunde ækvivalent biologisk ækvivalent dosis (BED) for tumorkontrol og sene virkninger af normalt væv (forudsat at tumor og normalt vævs seneffekt har et lignende α/β-forhold). På denne måde ville de akutte (tidlige) reaktioner blive reduceret med større fraktioner (19).

Den første erfaring med ONSMs behandling med multisession radiokirurgi var ret lovende (32).

Formålet med denne undersøgelse er prospektivt at evaluere effektiviteten og sikkerheden af ​​multisession radiokirurgi i ONSM-behandling.

Behandlingen vil blive evalueret både med hensyn til tumorvækstkontrol og skånsom for synet.

PATIENTER OG METODER Patientpopulation. XX patienter, der er ramt af en optisk nerveskede meningiom (ONSM), både orbital og intra-canalikulær vil blive overvejet for en multisession radiokirurgi.

Berettigelse:

Inklusionskriterier er en signifikant synsnedsættelse ved præsentation, progression af synsdysfunktion i observationsperioden, sygdomsprogression.

På grund af den histologiske diagnose indebærer en invasiv og farlig procedure, der vil ikke blive udført biopsier, og diagnosen vil udelukkende være radiologisk.

Evaluering før behandling. Alle patienter vil inden behandling blive samlet evalueret af neurokirurg, stråleonkolog og neuro-øjenlæge.

Klinisk undersøgelse omfatter en komplet neurologisk undersøgelse. Især I, III, IV, V og VI parret af kranienerve vil blive undersøgt.

Synsstyrke, synsfelt vil også blive undersøgt af den samme neuro-øjenlæge. Synsstyrken vil blive undersøgt med den bedste korrekte Snellen-synsstyrke. En standardiseret automatiseret perimetri udført af Humphrey Visual 30-2 felttestning vil blive udført for at definere tilstedeværelsen af ​​synsfeltmangler. Dosisvalg og radiobiologiske overvejelser. Dosisvalget er baseret på tidligere erfaringer med strålekirurgi og stereotaktisk strålebehandling (1, 2, 23, 28, 30), men også på de tidligere undersøgelser vedrørende dosistolerancen af ​​de forreste synsbaner (38).

Ud fra disse overvejelser planlægger vi multisession radiokirurgi: alle patienter vil blive behandlet med en maksimal dosis på 25 Gy (5 Gy/fraktion; 5 fraktioner).

De samlede dosisplaner i denne undersøgelse er sammenlignelige med doserne leveret med de konventionelle fraktionerede regimer (50,4 - 56 Gy). Faktisk antaget, at meningeomets α/β-forhold er ca. 3,7-3,8 Gy (34, 41).

Ifølge den ækvivalente dosisformel:

EQD2 = D * [(d + α/β)/(2 + α/β) = 38,2 Gy hvor D er den ændrede totale dosis, d er den ændrede daglige dosis. I betragtning af forskellene mellem den samlede behandlingstid mellem konventionel fraktioneret og hypofraktioneret behandling (28 fraktioner, 5 fraktioner om ugen, 38 dage i alt og 5 fraktioner, 5 dage), antages Dprolif = 0,7 som for de fleste af tumorerne (7, 17), hvor Dprolif er den dosis, der genvindes dagligt til proliferation: EQD2,T = EQD2,t - [(T - t) * Dprolif ] = 61 Gy Behandlingsplanlægning. Patienterne vil have en 1,25 mm tykkelse MRI, inklusive fedtundertrykkelsessekvens, T1 med Gadolinium-sekvens og en kontrastforstærket CT-scanning. Billederne vil derefter fusionere for at optimere definitionen af ​​målvolumenet og det intra-extraorbitale segment af synsnerven og det risikoorgan, der er i fare (dvs. nethinden) En omvendt planlægningssoftware vil blive vedtaget for at optimere måldækningen og samtidig opnå maksimal overensstemmelse og homogenitet af den receptpligtige dosis. Behandlingsplanen, der anvendes for hver behandling, vil være baseret på en analyse af den volumetriske dosis inklusive dosis-volumen histogram (DVH) analyser af PTV og kritiske normale strukturer. Antallet af stier og stråler, der anvendes for hver patient, vil variere og vil blive bestemt af den valgte individuelle behandlingsplan.

Målvolumener Målvolumen vil bestå af tumoren, der er skitseret i behandlingsplanlægningssoftwaren, der ses ved planlægning af CT og/eller MR.

Planlægningsmålvolumen (PTV) er planlagt til at omfatte 75-85 % isodoselinjen. Alle organer i fare vil blive defineret.

Opfølgning. Efter multisession radiokirurgi vil patienter blive evalueret for tumorprogression og visuel funktion af et multidisciplinært team (stråleonkolog, neurokirurg; neuro-øjenlæge). Patienterne vil blive evalueret 3 måneder efter behandlingen, hver 6. måned i de første to år og derefter en gang om året.

Hver opfølgning omfatter neurologisk, radiologisk og neuro-oftalmologisk evaluering.

Neuro-ophthalmologisk vurdering omfatter en omfattende evaluering af synsstyrken, synsfeltet, ydre øjenbevægelser og proptose. Synsstyrken vil blive undersøgt ved at bruge de samme tests ved baseline.

Efterbehandling radiografisk evaluering omfatter en MR-scanning hver 6. måned. Primært endepunkt Primære endepunkter er lokal vækstkontrol og vedligeholdelse eller forbedring af synsstyrken ved baseline Responskriterier Det partielle respons er defineret som en tumorreduktion på mere end 20 %. Progressionssygdom defineres som enhver stigning i tumordimensionerne.

Toksicitet Okulær toksicitet vil blive beskrevet med reference til CTCAE 3 versionskriterier. DATAINDSAMLING Patienter vil blive tildelt et nummer, og deres data vil blive indsamlet på en Case Report Forms. Data vil omfatte oplysninger fra hvert protokolbesøg og vil blive afsluttet rettidigt.

STATISTISKE OVERVEJELSER Analyse vil blive udført for at kontrollere, om tumorkontrol er korreleret med forbedring af kliniske symptomer ved brug af kort strålebehandling i forhold til tidligere beskrevne radiobiologiske overvejelser.

Klinisk forbedring vil blive målt specifikke oftalmologiske tests.