Multisessie radiochirurgie voor meningeomen van de oogzenuwschede (ONSMsmSRS)

Inleiding Oogzenuwschede Meningeomen (ONSM's) zijn zeldzame tumoren. Ze vertegenwoordigen ongeveer 2% van alle orbitale tumoren, 1-2% van de intracraniale meningeomen en een derde van de oogzenuwlaesies (23, 32, 42, 43). Meestal zijn deze tumoren monolateraal maar 5% heeft een bilaterale ontwikkeling (33) Op basis van het groeipatroon kunnen deze tumoren worden ingedeeld in primaire en secundaire vormen. Het eerste type komt voort uit de arachnoïde kapcel van het vezelige durale kapsel van de oogzenuw en groeit gewoonlijk in de omtrek langs de zenuw. Primaire ONSM's kunnen verder worden onderverdeeld in orbitale en intracanaliculaire vormen.

Secundaire ONSM's komen meestal voort uit de sphenoid richel of de tuberculum sellae en verspreiden zich vervolgens in het optische kanaal en de oogkas (14, 42).

Vaak laten de pathologische onderzoeken meningotheliomateuze of overgangshistologie zien.

Vrouwen van middelbare leeftijd worden het vaakst getroffen (4, 36, 44). Het meest voorkomende presentatiesymptoom is een visueel verlies, zowel in scherpte als in gezichtsveld. Dit is bijna een uitdrukking van een directe compressie van de oogzenuw en van de vasculaire herschikking.

Oogzenuwatrofie komt vaak voor. Optociliaire shunts zijn een laat en zeldzaam teken, maar ze zijn de directe uitdrukking van compressieve optische neuropathie en kunnen pathognomonisch zijn voor de diagnose ONSM (35, 43).

Traditioneel omvatten de behandelingsopties observatie, chirurgie en radiotherapie, maar tot nu toe werd elk van deze als voorkeursbehandeling aangenomen.

Desalniettemin heeft de ontwikkeling van de nieuwe technologie de belangstelling voor de toepassing van radiotherapie vergroot.

Conservatieve behandeling kan worden overwogen vanwege de goedaardige aard van de meningeomen en hun langzame groeipatroon. Toch leidt dit onvermijdelijk tot een verslechtering van het gezichtsvermogen of volledige blindheid (18, 33, 43, 44).

Chirurgie is pleitbezorger voor tumortoediening, vooral in het geval van progressief gezichtsverlies of volledige blindheid, tumorprogressie en intracraniale betrokkenheid. Hoe dan ook, vanwege hun intieme relatie met de oogzenuw, oftalmische slagader en centrale retina-slagader, is ONSM's volledige verwijdering buitengewoon uitdagend. Bovendien wordt het postoperatieve beloop vaak gekenmerkt door verergering van de symptomen (4, 8, 9, 15).

In het recente verleden bleef de rol van radiotherapie onzeker: veel auteurs rapporteerden een positieve ervaring, maar de bezorgdheid over complicaties en secundaire effecten beperkte de acceptatie ervan sterk (4, 5, 16, 21, 22, 26, 29, 31, 32 ). Stralingsopticusneuropathie is beschreven na conventionele radiotherapiebehandelingen (45 Gy, 2 Gy per fractie) (40).

Meer recentelijk bevestigden twee grote series patiënten die werden behandeld met een gefractioneerde stereotactische radiotherapie deze positieve ervaringen met tumorcontrole en verminderden ze de bezorgdheid over de behandelingsgerelateerde toxiciteit aanzienlijk (6, 27).

In het licht van een succesvolle behandeling van meningeomen had radiochirurgie voorgesteld als een behandelingsoptie. Een enkele sessie, hoge conformiteit, op frames gebaseerde radiochirurgische systemen worden zelden of nooit voorgesteld als ONSM-behandeling vanwege de bekende dosistolerantie van de oogzenuw (22).

De ontwikkeling van de radiochirurgische technologie, die begon in 1994, introduceerde een nieuwe en effectieve therapeutische optie (3, 11, 12).

Op deze manier is het mogelijk om de verschillende herstelsnelheid van normale en pathologische weefsels te benutten om de tumorcontrole te optimaliseren en tegelijkertijd de omliggende structuur te ontzien en schade aan de visuele banen te voorkomen.

In feite resulteert de vergelijking tussen verschillende fractioneringsregimes in ongeveer equivalente biologisch equivalente dosis (BED) voor tumorcontrole en late effecten op normaal weefsel (ervan uitgaande dat tumor en normaal weefsel late effect een vergelijkbare α/β-verhouding hebben). Op deze manier zouden de acute (vroege) reacties worden verminderd met grotere fracties (19).

De eerste ervaring met de behandeling van ONSM's met radiochirurgische behandeling met meerdere sessies was veelbelovend (32).

Het doel van de huidige studie is om prospectief de werkzaamheid en veiligheid van multisessie-radiochirurgie bij de behandeling van ONSM's te evalueren.

De behandeling zal zowel worden geëvalueerd op het gebied van de controle van de tumorgroei als op het sparen van het gezichtsvermogen.

PATIËNTEN EN METHODEN Patiëntpopulatie. XX patiënten met een oogzenuwschede-meningioom (ONSM), zowel orbitaal als intra-canaliculair, komen in aanmerking voor een multisessie radiochirurgie.

Geschiktheid:

Inclusiecriteria zijn een significante visuele beperking bij presentatie, progressie van visuele disfunctie tijdens de observatieperiode, ziekteprogressie.

Omdat de histologische diagnose een invasieve en gevaarlijke procedure inhoudt, zullen er geen biopsieën worden uitgevoerd en zal de diagnose uitsluitend radiologisch zijn.

Evaluatie voor de behandeling. Alle patiënten worden vóór de behandeling collectief beoordeeld door een neurochirurg, radiotherapeut-oncoloog en neuro-oogarts.

Klinisch onderzoek omvat een volledig neurologisch onderzoek. Met name het I, III, IV, V en VI paar hersenzenuwen zullen worden onderzocht.

Gezichtsscherpte, gezichtsveld zal ook worden onderzocht door dezelfde neuro-oogarts. Gezichtsscherpte zal worden onderzocht met behulp van de best correcte Snellen-gezichtsscherpte. Een gestandaardiseerde geautomatiseerde perimetrie door Humphrey Visual 30-2 veldtesten zal worden uitgevoerd om de aanwezigheid van gezichtsvelddeficiënties vast te stellen Dosiskeuze en radiobiologische overwegingen. De dosisselectie is gebaseerd op eerdere ervaringen met radiochirurgie en stereotactische radiotherapie (1, 2, 23, 28, 30), maar ook op de eerdere studies met betrekking tot de dosistolerantie van de anterieure visuele banen (38).

Uitgaande van deze overwegingen plannen we multisessie radiochirurgie: alle patiënten zullen worden behandeld met een maximale dosis van 25 Gy (5 Gy/fractie; 5 fracties).

De totale dosisschema's in dit onderzoek zijn vergelijkbaar met de doses die worden toegediend met de conventionele gefractioneerde regimes (50,4 - 56 Gy). In feite aangenomen dat de α/β-verhouding van het meningeoom ongeveer 3,7-3,8 Gy is (34, 41).

Volgens de equivalente dosisformule:

EQD2 = D * [(d + α/β)/(2 + α/β) = 38,2 Gy waarbij D de gewijzigde totale dosis volgens het schema is, d de gewijzigde dagelijkse dosis. Vervolgens, rekening houdend met de verschillen tussen de totale behandeltijd tussen conventionele gefractioneerde en gehypofractioneerde behandeling (respectievelijk 28 fracties, 5 fracties per week, 38 totale dagen en 5 fracties, 5 dagen), werd aangenomen dat Dprolif = 0,7 voor de meeste tumoren (7, 17), waarbij Dprolif de dosis is die dagelijks wordt teruggevonden als gevolg van proliferatie: EQD2,T = EQD2,t - [(T - t) * Dprolif ] = 61 Gy Behandelplanning. Patiënten krijgen een MRI met een dikte van 1,25 mm, inclusief vetonderdrukkingssequentie, T1 met Gadolinium-sequentie en CT-scans met contrastversterking. De beelden worden vervolgens samengevoegd om de definitie van het doelvolume en het intra-extraorbitale segment van de oogzenuw en het risicoorgaan (d.w.z. netvlies) Er zal software voor omgekeerde planning worden gebruikt om de doeldekking te optimaliseren en tegelijkertijd het maximum aan conformiteit en homogeniteit van de voorgeschreven dosis te bereiken. Het behandelplan dat voor elke behandeling wordt gebruikt, zal gebaseerd zijn op een analyse van de volumetrische dosis inclusief dosis-volume histogram (DVH) analyses van de PTV en kritieke normale structuren. Het aantal paden en bundels dat voor elke patiënt wordt gebruikt, varieert en wordt bepaald door het geselecteerde individuele behandelplan.

Doelvolumes Het doelvolume zal bestaan ​​uit de tumor die wordt beschreven in de behandelingsplanningsoftware die te zien is op de planning CT en/of MRI.

Het planningsdoelvolume (PTV) is gepland om de 75-85% isodose-lijn te omvatten. Alle organen die risico lopen, worden gedefinieerd.

Opvolgen. Na radiochirurgie met meerdere sessies zullen patiënten worden beoordeeld op tumorprogressie en visuele functie door een multidisciplinair team (stralingsoncoloog, neurochirurg; neuro-oogarts). De patiënten worden 3 maanden na de behandeling geëvalueerd, gedurende de eerste twee jaar elke 6 maanden en daarna eenmaal per jaar.

Elke follow-up omvat neurologisch, radiologisch en neuro-oftalmologisch onderzoek.

Neuro-oftalmologische beoordeling omvat een uitgebreide evaluatie van de gezichtsscherpte, het gezichtsveld, extrinsieke oogbewegingen en proptosis. De gezichtsscherpte zal worden onderzocht met behulp van dezelfde tests bij de basislijn.

Radiografische evaluatie na de behandeling omvat elke 6 maanden een MRI-scan. Primair eindpunt Primaire eindpunten zijn lokale groeicontrole en behoud of verbetering van de gezichtsscherpte bij baseline Responscriteria De partiële respons wordt gedefinieerd als een tumorreductie van meer dan 20%. Progressieziekte wordt gedefinieerd als elke toename van de tumordimensies.

Toxiciteit Oculaire toxiciteit zal worden beschreven onder verwijzing naar de CTCAE 3-versiecriteria. GEGEVENSVERZAMELING Patiënten krijgen een nummer toegewezen en hun gegevens worden verzameld op een Case Report Forms. De gegevens bevatten informatie van elk protocolbezoek en worden tijdig aangevuld.

STATISTISCHE OVERWEGINGEN Er zal een analyse worden uitgevoerd om te controleren of tumorcontrole gecorreleerd is met verbetering van de klinische symptomen door gebruik te maken van kortdurende radiotherapiebehandeling in relatie tot eerder beschreven radiobiologische overwegingen.

Klinische verbetering zal worden gemeten met specifieke oftalmologische tests.