Radiochirurgia multisessione per i meningiomi della guaina del nervo ottico (ONSMsmSRS)

Introduzione I meningiomi della guaina del nervo ottico (ONSM) sono tumori rari. Rappresentano circa il 2% di tutti i tumori orbitari, l'1-2% dei meningiomi intracranici e un terzo delle lesioni del nervo ottico (23, 32, 42, 43). Solitamente questi tumori sono monolaterali ma il 5% ha uno sviluppo bilaterale (33) Sulla base del pattern di crescita questi tumori possono essere classificati in forme primarie e secondarie. Il primo tipo deriva dalla cellula del cappuccio aracnoideo della capsula durale fibrosa del nervo ottico e di solito cresce circonferenzialmente lungo il nervo. Gli ONSM primari possono essere ulteriormente suddivisi in forme orbitali e intracanalicolari.

Gli ONSM secondari di solito originano dalla cresta sfenoidale o dal tuberculum sellae e successivamente si diffondono nel canale ottico e nell'orbita (14, 42).

Spesso gli studi patologici mostrano istologia meningotelioma o transitoria.

Le donne di mezza età sono le più colpite (4, 36, 44). Il sintomo di presentazione più frequente è una perdita visiva, sia nell'acuità che nel campo visivo. Questa è quasi espressione di una compressione diretta del nervo ottico e del riarrangiamento vascolare.

L'atrofia del nervo ottico è comune. Gli shunt optociliari sono un segno tardivo e raro ma sono l'espressione diretta della neuropatia ottica compressiva e possono essere patognomonici per la diagnosi di ONSM (35, 43).

Tradizionalmente le opzioni di trattamento includono l'osservazione, la chirurgia e la radioterapia ma, fino ad ora, ognuna di queste era stata assunta come trattamento di scelta.

Tuttavia, lo sviluppo della nuova tecnologia ha accresciuto l'interesse per l'applicazione della radioterapia.

Il trattamento conservativo può essere preso in considerazione a causa della natura benigna dei meningiomi e del loro modello di crescita lenta. Tuttavia ciò porta inevitabilmente ad un deterioramento visivo o cecità completa (18, 33, 43, 44).

La chirurgia è sostenitrice della somministrazione del tumore, in particolare in caso di perdita progressiva della vista o cecità completa, progressione del tumore e coinvolgimento intracranico. Comunque, a causa della loro intima relazione con il nervo ottico, l'arteria oftalmica e l'arteria centrale della retina, la rimozione completa degli ONSM è estremamente impegnativa. Inoltre il decorso post-operatorio è spesso caratterizzato da un peggioramento dei sintomi (4, 8, 9, 15).

Nel recente passato, il ruolo della radioterapia è rimasto incerto: molti autori hanno riportato un'esperienza positiva, ma la preoccupazione per le complicanze e gli effetti secondari ne ha fortemente limitato l'accettazione (4, 5, 16, 21, 22, 26, 29, 31, 32 ). La neuropatia ottica da radiazioni è stata descritta in seguito a trattamenti di radioterapia convenzionale (45 Gy, 2 Gy per frazione) (40).

Più recentemente due ampie serie di pazienti trattati con una radioterapia stereotassica frazionata hanno confermato queste esperienze positive nel controllo del tumore e ridotto notevolmente la preoccupazione per la tossicità correlata al trattamento (6, 27).

Alla luce del successo del trattamento dei meningiomi, la radiochirurgia si era proposta come opzione terapeutica. Raramente, se non mai, i sistemi di radiochirurgia basati su frame a sessione singola, ad alta conformalità sono proposti come trattamento ONSM a causa della nota tolleranza alla dose del nervo ottico (22).

Lo sviluppo della tecnologia radiochirurgica, a partire dal 1994, ha introdotto una nuova ed efficace opzione terapeutica (3, 11, 12).

In questo modo è possibile sfruttare la diversa velocità di recupero dei tessuti normali e patologici per ottimizzare il controllo del tumore e allo stesso tempo risparmiare la struttura circostante evitando danni alle vie visive.

In effetti, il confronto tra vari regimi di frazionamento risulta in una dose biologicamente equivalente (BED) approssimativamente equivalente per il controllo del tumore e gli effetti tardivi del tessuto normale (assumendo che il tumore e l'effetto tardivo del tessuto normale abbiano un rapporto α/β simile). In questo modo le reazioni acute (precoci) sarebbero ridotte con frazioni di dimensioni maggiori (19).

La prima esperienza nel trattamento degli ONSM con trattamento radiochirurgico multisessione è stata piuttosto promettente (32).

Lo scopo del presente studio è valutare in modo prospettico l'efficacia e la sicurezza della radiochirurgia multisessione nel trattamento degli ONSM.

Il trattamento sarà valutato sia in termini di controllo della crescita tumorale che di risparmio della vista.

PAZIENTI E METODI Popolazione di pazienti. XX pazienti affetti da meningioma della guaina del nervo ottico (ONSM), sia orbitario che intracanalicolare, saranno presi in considerazione per un intervento di radiochirurgia multisessione.

Eleggibilità:

I criteri di inclusione sono un significativo deficit visivo alla presentazione, la progressione della disfunzione visiva durante il periodo di osservazione, la progressione della malattia.

Poiché la diagnosi istologica implica una procedura invasiva e pericolosa, non verranno eseguite biopsie e la diagnosi sarà esclusivamente radiologica.

Valutazione pre-trattamento. Tutti i pazienti, prima del trattamento, saranno valutati collettivamente da Neurochirurgo, Radioterapista Oncologo e Neuro-Oculista.

L'indagine clinica include un esame neurologico completo. Verranno studiati in particolare il I, III, IV, V e VI paio di nervi cranici.

L'acuità visiva, campo visivo sarà anche indagato dallo stesso Neuro-oftalmologo. L'acuità visiva sarà studiata utilizzando la migliore acuità visiva corretta di Snellen. Verrà eseguita una perimetria automatizzata standardizzata mediante test sul campo Humphrey Visual 30-2 al fine di definire la presenza di deficit del campo visivo Selezione della dose e considerazioni radiobiologiche. La selezione della dose si basa su precedenti esperienze di radiochirurgia e radioterapia stereotassica (1, 2, 23, 28, 30), ma anche su studi precedenti riguardanti la tolleranza alla dose delle vie visive anteriori (38).

Fatte queste considerazioni si progetta un intervento di radiochirurgia multisessione: tutti i pazienti saranno trattati con una dose massima di 25 Gy (5 Gy/frazione; 5 frazioni).

I piani di dose totale in questo studio sono paragonabili alle dosi somministrate con i regimi frazionati convenzionali (50,4 - 56 Gy). Si ipotizza infatti che il rapporto α/β del meningioma sia di circa 3,7-3,8 Gy (34, 41).

Secondo la formula della dose equivalente:

EQD2 = D * [(d + α/β)/(2 + α/β) = 38,2 Gy dove D è la dose totale modificata del programma, d è la dose giornaliera modificata. Quindi, considerando le differenze tra il tempo di trattamento complessivo tra trattamento convenzionale frazionato e ipofrazionato (28 frazioni, 5 frazioni a settimana, 38 giorni totali e 5 frazioni, 5 giorni rispettivamente), si è ipotizzato Dprolif = 0,7 per la maggior parte dei tumori (7, 17), dove Dprolif è la dose recuperata giornalmente in funzione della proliferazione: EQD2,T = EQD2,t - [(T - t) * Dprolif ] = 61 Gy Pianificazione del trattamento. I pazienti avranno una risonanza magnetica di 1,25 mm di spessore, inclusa la sequenza di soppressione del grasso, la sequenza T1 con gadolinio e una TC con mezzo di contrasto. Le immagini verranno poi unite per ottimizzare la definizione del volume target e del segmento intra-extraorbitale del nervo ottico e dell'organo a rischio (es. retina) Verrà adottato un software di pianificazione inversa per ottimizzare la copertura del target e allo stesso tempo per ottenere la massima conformità e omogeneità della dose prescritta. Il piano di trattamento utilizzato per ciascun trattamento si baserà su un'analisi della dose volumetrica, comprese le analisi dell'istogramma dose-volume (DVH) del PTV e delle strutture normali critiche. Il numero di percorsi e raggi utilizzati per ciascun paziente varierà e sarà determinato dal piano di trattamento individuale selezionato.

Volumi target Il volume target sarà costituito dal tumore delineato nel software di pianificazione del trattamento visualizzato durante la pianificazione TC e/o RM.

Il volume target di pianificazione (PTV) dovrebbe comprendere la linea di isodose del 75-85%. Tutti gli organi a rischio saranno definiti.

Seguito. Dopo la radiochirurgia multisessione, i pazienti saranno valutati per la progressione del tumore e la funzione visiva da un team multidisciplinare (radioterapista, neurochirurgo; neuro-oftalmologo). I pazienti saranno valutati 3 mesi dopo il trattamento, ogni 6 mesi durante i primi due anni e poi una volta all'anno.

Ogni follow-up include una valutazione neurologica, radiologica e neuro-oftalmologica.

La valutazione neuro-oftalmologica include una valutazione completa dell'acuità visiva, del campo visivo, dei movimenti oculari estrinseci e della proptosi. L'acuità visiva sarà studiata utilizzando gli stessi test alla linea di base.

La valutazione radiografica post-trattamento include una scansione MRI ogni 6 mesi. Endpoint primario Gli endpoint primari sono il controllo locale della crescita e il mantenimento o il miglioramento dell'acuità visiva al basale Criteri di risposta La risposta parziale è definita come una riduzione del tumore superiore al 20%. La malattia da progressione è definita come qualsiasi aumento delle dimensioni del tumore.

Tossicità La tossicità oculare sarà descritta con riferimento ai criteri della versione CTCAE 3. RACCOLTA DATI Ai pazienti verrà assegnato un numero ei loro dati saranno raccolti su un Case Report Forms. I dati includeranno informazioni da ogni visita di protocollo e saranno completati in modo tempestivo.

CONSIDERAZIONI STATISTICHE L'analisi sarà condotta per verificare se il controllo del tumore è correlato al miglioramento dei sintomi clinici utilizzando un trattamento radioterapico di breve durata in relazione alle considerazioni radiobiologiche precedentemente descritte.

Il miglioramento clinico sarà misurato con test oftalmologici specifici.