Multisession-Radiochirurgie für Meningeome der Sehnervenscheide (ONSMsmSRS)

Einleitung Sehnervenscheiden-Meningeome (ONSMs) sind seltene Tumoren. Sie machen etwa 2 % aller Augenhöhlentumoren, 1–2 % der intrakraniellen Meningeome und ein Drittel der Sehnervläsionen aus (23, 32, 42, 43). Normalerweise sind diese Tumoren monolateral, aber 5 % haben eine bilaterale Entwicklung (33). Aufgrund des Wachstumsmusters können diese Tumoren in primäre und sekundäre Formen eingeteilt werden. Der erstgenannte Typ entsteht aus der Arachnoidea-Kappenzelle der fibrösen Duralkapsel des Sehnervs und wächst normalerweise umlaufend entlang des Nervs. Primäre ONSMs können weiter in orbitale und intrakanalikuläre Formen unterteilt werden.

Sekundäre ONSM gehen in der Regel von der Keilbeinleiste oder dem Tuberculum sellae aus und breiten sich anschließend in den Optikuskanal und die Orbita aus (14, 42).

Häufig zeigen die pathologischen Studien eine meningotheliomatöse oder Übergangshistologie.

Frauen mittleren Alters sind am häufigsten betroffen (4, 36, 44). Das häufigste Präsentationssymptom ist ein Sehverlust, sowohl in der Sehschärfe als auch im Gesichtsfeld. Dies ist fast ein Ausdruck einer direkten Kompression des Sehnervs und der Gefäßumlagerung.

Optikusatrophie ist häufig. Optociliäre Shunts sind ein spätes und seltenes Zeichen, aber sie sind der direkte Ausdruck einer komprimierenden Optikusneuropathie und können für die Diagnose von ONSM pathognomonisch sein (35, 43).

Herkömmliche Behandlungsoptionen umfassen Beobachtung, chirurgische Eingriffe und Strahlentherapie, aber bisher wurde jede davon als Behandlung der Wahl angesehen.

Dennoch steigerte die Entwicklung der neuen Technologie das Interesse an der Anwendung der Strahlentherapie.

Aufgrund der gutartigen Natur der Meningeome und ihres langsamen Wachstumsmusters kann eine konservative Behandlung in Betracht gezogen werden. Dies führt jedoch unweigerlich zu einer Verschlechterung des Sehvermögens oder zur vollständigen Erblindung (18, 33, 43, 44).

Eine Operation wird für die Tumorverabreichung befürwortet, insbesondere bei fortschreitendem Sehverlust oder vollständiger Erblindung, Tumorprogression und intrakranieller Beteiligung. Aufgrund ihrer engen Beziehung zum Sehnerv, der Augenarterie und der zentralen Netzhautarterie ist die vollständige Entfernung von ONSMs jedoch äußerst schwierig. Darüber hinaus ist der postoperative Verlauf häufig durch eine Verschlechterung der Symptome gekennzeichnet (4, 8, 9, 15).

In der jüngeren Vergangenheit blieb die Rolle der Strahlentherapie ungewiss: Viele Autoren berichteten von positiven Erfahrungen, aber die Sorge vor Komplikationen und Nebenwirkungen schränkte ihre Akzeptanz stark ein (4, 5, 16, 21, 22, 26, 29, 31, 32 ). Strahlenoptische Neuropathie wurde nach konventionellen Strahlentherapiebehandlungen (45 Gy, 2 Gy pro Fraktion) beschrieben (40).

In jüngerer Zeit bestätigten zwei große Patientenserien, die mit einer fraktionierten stereotaktischen Strahlentherapie behandelt wurden, diese positiven Erfahrungen bei der Tumorkontrolle und reduzierten die Besorgnis über die behandlungsbedingte Toxizität erheblich (6, 27).

Angesichts der erfolgreichen Behandlung von Meningeomen wurde die Radiochirurgie als Behandlungsoption vorgeschlagen. Aufgrund der bekannten Dosistoleranz des Sehnervs werden Einzelsitzungs-Radiochirurgiesysteme mit hoher Konformalität und Frame-basierter Radiochirurgie selten, wenn überhaupt, als ONSM-Behandlung vorgeschlagen (22).

Die Entwicklung der Radiochirurgie-Technologie ab 1994 führte zu einer neuen und effektiven Therapieoption (3, 11, 12).

Auf diese Weise ist es möglich, die unterschiedliche Erholungsgeschwindigkeit von normalem und pathologischem Gewebe zur Optimierung der Tumorkontrolle auszunutzen und gleichzeitig die umgebende Struktur zu schonen, um Schäden an den Sehbahnen zu vermeiden.

Tatsächlich führt der Vergleich zwischen verschiedenen Fraktionierungsschemata zu einer ungefähr äquivalenten biologisch äquivalenten Dosis (BED) für die Tumorkontrolle und Spätwirkungen auf normales Gewebe (unter der Annahme, dass Tumor- und Normalgewebe-Spätwirkungen ein ähnliches &agr;/&bgr;-Verhältnis haben). Auf diese Weise würden die akuten (frühen) Reaktionen bei größeren Fraktionen reduziert (19).

Die ersten Erfahrungen in der ONSM-Behandlung mit Multisession-Radiochirurgiebehandlung waren recht vielversprechend (32).

Das Ziel der vorliegenden Studie ist die prospektive Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit der Multisession-Radiochirurgie bei der Behandlung von ONSMs.

Die Behandlung wird sowohl im Hinblick auf die Kontrolle des Tumorwachstums als auch auf die Schonung des Sehvermögens bewertet.

PATIENTEN UND METHODEN Patientenpopulation. XX-Patienten, die von einem Sehnervenscheiden-Meningiom (ONSM) betroffen sind, sowohl orbital als auch intrakanalikulär, werden für eine Radiochirurgie mit mehreren Sitzungen in Betracht gezogen.

Teilnahmeberechtigung:

Einschlusskriterien sind eine signifikante Sehbehinderung bei Vorstellung, Fortschreiten der Sehstörung während des Beobachtungszeitraums, Krankheitsprogression.

Da die histologische Diagnose ein invasives und riskantes Verfahren darstellt, werden keine Biopsien durchgeführt und die Diagnose wird ausschließlich radiologisch sein.

Bewertung vor der Behandlung. Alle Patienten werden vor der Behandlung gemeinsam von einem Neurochirurgen, einem Strahlenonkologen und einem Neuro-Ophthalmologen untersucht.

Die klinische Untersuchung umfasst eine vollständige neurologische Untersuchung. Insbesondere wird das Hirnnervenpaar I, III, IV, V und VI untersucht.

Die Sehschärfe und das Gesichtsfeld werden ebenfalls von demselben Neuro-Ophthalmologen untersucht. Die Sehschärfe wird mit der besten korrekten Snellen-Sehschärfe untersucht. Eine standardisierte automatisierte Perimetrie durch Humphrey Visual 30-2-Feldtests wird durchgeführt, um das Vorhandensein von Gesichtsfelddefiziten zu definieren. Dosisauswahl und Überlegungen zur Strahlenbiologie. Die Dosisauswahl basiert auf früheren Erfahrungen mit Radiochirurgie und stereotaktischer Strahlentherapie (1, 2, 23, 28, 30), aber auch auf früheren Studien zur Dosisverträglichkeit der vorderen Sehbahnen (38).

Ausgehend von diesen Überlegungen planen wir eine Multisession-Radiochirurgie: Alle Patienten werden mit einer Maximaldosis von 25 Gy (5 Gy/Fraktion; 5 Fraktionen) behandelt.

Die Gesamtdosispläne in dieser Studie sind mit den Dosen vergleichbar, die mit den herkömmlichen fraktionierten Regimen (50,4–56 Gy) verabreicht werden. Tatsächlich wird angenommen, dass das α/β-Verhältnis des Meningeoms etwa 3,7–3,8 Gy beträgt (34, 41).

Nach der Äquivalentdosisformel:

EQD2 = D * [(d + α/β)/(2 + α/β) = 38,2 Gy, wobei D die geänderte Plan-Gesamtdosis und d die geänderte Tagesdosis ist. Unter Berücksichtigung der Unterschiede zwischen der Gesamtbehandlungszeit zwischen konventioneller fraktionierter und hypofraktionierter Behandlung (28 Fraktionen, 5 Fraktionen pro Woche, 38 Gesamttage bzw. 5 Fraktionen, 5 Tage) wurde Dprolif = 0,7 wie für die meisten Tumoren angenommen (7, 17), wobei Dprolif die Dosis ist, die aufgrund der Proliferation täglich wiederhergestellt wird: EQD2,T = EQD2,t – [(T – t) * Dprolif ] = 61 Gy Behandlungsplanung. Die Patienten werden einem MRT mit 1,25 mm Dicke unterzogen, einschließlich Fettunterdrückungssequenz, T1 mit Gadolinium-Sequenz und einem kontrastverstärkten CT-Scan. Die Bilder werden dann zusammengeführt, um die Definition des Zielvolumens und des intra-extraorbitalen Segments des Sehnervs sowie des gefährdeten Organs (d. h. Retina) Eine inverse Planungssoftware wird verwendet, um die Zielabdeckung zu optimieren und gleichzeitig ein Maximum an Konformität und Homogenität der verschriebenen Dosis zu erreichen. Der für jede Behandlung verwendete Behandlungsplan basiert auf einer Analyse der volumetrischen Dosis, einschließlich Dosis-Volumen-Histogramm (DVH)-Analysen des PTV und kritischer normaler Strukturen. Die Anzahl der für jeden Patienten verwendeten Pfade und Strahlen variiert und wird durch den ausgewählten individuellen Behandlungsplan bestimmt.

Zielvolumen Das Zielvolumen besteht aus dem Tumor, der in der Behandlungsplanungssoftware umrissen ist und bei der Planung von CT und/oder MRT zu sehen ist.

Das Planungszielvolumen (PTV) soll die 75-85 % Isodosenlinie umfassen. Alle gefährdeten Organe werden definiert.

Nachverfolgen. Nach der Radiochirurgie in mehreren Sitzungen werden die Patienten von einem multidisziplinären Team (Radioonkologe, Neurochirurg, Neuroophthalmologe) auf Tumorprogression und Sehfunktion untersucht. Die Patienten werden 3 Monate nach der Behandlung, alle 6 Monate während der ersten zwei Jahre und dann einmal pro Jahr untersucht.

Jede Nachsorge umfasst eine neurologische, radiologische und neuroophthalmologische Untersuchung.

Die neuroophthalmologische Beurteilung umfasst eine umfassende Bewertung der Sehschärfe, des Gesichtsfelds, der extrinsischen Augenbewegungen und der Proptosis. Die Sehschärfe wird anhand der gleichen Tests wie bei der Grundlinie untersucht.

Die radiologische Auswertung nach der Behandlung umfasst alle 6 Monate eine MRT-Untersuchung. Primärer Endpunkt Primäre Endpunkte sind die lokale Wachstumskontrolle und der Erhalt oder die Verbesserung der Sehschärfe zu Studienbeginn Ansprechkriterien Das partielle Ansprechen ist definiert als eine Tumorreduktion von mehr als 20 %. Krankheitsprogression ist definiert als jede Zunahme der Tumorausdehnung.

Toxizität Die Augentoxizität wird unter Bezugnahme auf die Kriterien der Version CTCAE 3 beschrieben. DATENSAMMLUNG Den Patienten wird eine Nummer zugewiesen und ihre Daten werden auf einem Fallberichtsformular gesammelt. Die Daten enthalten Informationen von jedem Protokollbesuch und werden zeitnah vervollständigt.

STATISTISCHE ÜBERLEGUNGEN Es wird eine Analyse durchgeführt, um zu überprüfen, ob die Tumorkontrolle mit der Verbesserung der klinischen Symptome durch die Verwendung einer Kurzzeit-Strahlentherapie in Bezug auf die zuvor beschriebenen strahlenbiologischen Überlegungen korreliert.

Die klinische Verbesserung wird anhand spezifischer ophthalmologischer Tests gemessen.