Multisession radiosurgery for synsnerveskjede meningeomer (ONSMsmSRS)

Introduksjon Optic Nerve Sheath Meningiomas (ONSM) er sjeldne svulster. De representerer omtrent 2 % av alle orbitale svulster, 1-2 % av intrakraniale meningeomer og en tredjedel av synsnervene (23, 32, 42, 43). Vanligvis er disse svulstene monolaterale, men 5 % har en bilateral utvikling (33) På grunnlag av vekstmønsteret kan disse svulstene klassifiseres i primær og sekundær form. Den førstnevnte typen oppstår fra arachnoid cap-cellen til den fibrøse duralkapselen til synsnerven, og de vokser vanligvis perifert langs nerven. Primære ONSM-er kan deles videre i orbitale og intrakanalikulære former.

Sekundære ONSM-er oppstår vanligvis fra sphenoidryggen eller tuberculum sellae og spres deretter inn i den optiske kanalen og banen (14, 42).

Ofte viser de patologiske studiene meningotheliomatøs eller overgangshistologi.

Middelaldrende kvinner er oftest rammet (4, 36, 44). Det hyppigste presentasjonssymptomet er synstap, både i skarphet eller synsfelt. Dette er nesten et uttrykk for en direkte kompresjon av synsnerven og for vaskulær omorganisering.

Synsnerveatrofi er vanlig. Optociliære shunts er et sent og sjeldent tegn, men de er det direkte uttrykket for kompressiv optisk nevropati og det kan være patognomonisk for diagnosen ONSM (35, 43).

Tradisjonelt inkluderer behandlingsalternativer observasjon, kirurgi og strålebehandling, men til nå har noen av disse antatt å være den foretrukne behandlingen.

Ikke desto mindre forbedret utviklingen av den nye teknologien interessen for strålebehandling.

Konservativ behandling kan vurderes på grunn av meningeomenes godartede natur og deres langsomme vekstmønster. Ikke desto mindre fører dette uunngåelig til en synsforverring eller fullstendig blindhet (18, 33, 43, 44).

Kirurgi er talsmann for tumoradministrasjon, spesielt ved progressivt synstap eller fullstendig blindhet, tumorprogresjon og intrakraniell involvering. Uansett på grunn av deres intime forhold til optisk nerve, oftalmisk arterie og sentrale retinaarterie, er fullstendig fjerning av ONSM ekstremt utfordrende. Dessuten er postoperativt forløp ofte preget av symptomer som forverres (4, 8, 9, 15).

I den siste tiden har strålebehandlingens rolle vært usikker: mange forfattere rapporterte om en positiv opplevelse, men bekymringen for komplikasjoner og sekundære effekter begrenset aksepten sterkt (4, 5, 16, 21, 22, 26, 29, 31, 32 ). Strålingsoptisk nevropati er beskrevet etter konvensjonell strålebehandling (45 Gy, 2 Gy per fraksjon) (40).

Nylig bekreftet to store serier av pasienter som ble behandlet med fraksjonert stereotaktisk strålebehandling disse positive erfaringene med svulstkontroll og reduserte i stor grad bekymringen om den behandlingsrelaterte toksisiteten (6, 27).

I lys av vellykket meningeombehandling hadde strålekirurgi foreslått som et behandlingsalternativ. Enkeltsesjon, høy konformitet, rammebaserte radiokirurgiske systemer er sjelden eller aldri foreslått som ONSMs behandling på grunn av den kjente dosetoleransen til synsnerven (22).

Utviklingen av radiokirurgisk teknologi, som startet i 1994, introduserte et nytt og effektivt terapeutisk alternativ (3, 11, 12).

På denne måten er det mulig å utnytte den forskjellige utvinningshastigheten til normalt og patologisk vev for å optimere svulstkontrollen og samtidig skåne den omkringliggende strukturen for å unngå skade på synsbanene.

Faktisk resulterer sammenligningen mellom ulike fraksjoneringsregimer i omtrent ekvivalent biologisk ekvivalent dose (BED) for svulstkontroll og seneffekter av normalt vev (forutsatt at svulst og seneffekt av normalt vev har et lignende α/β-forhold). På denne måten vil de akutte (tidlige) reaksjonene reduseres med større fraksjonsstørrelser (19).

Den første erfaringen med ONSMs behandling med multisession radiokirurgi var ganske lovende (32).

Målet med denne studien er å prospektivt evaluere effektiviteten og sikkerheten til multisession radiosurgery i ONSMs behandling.

Behandlingen vil bli evaluert både med tanke på svulstvekstkontroll og skånende for synet.

PASIENTER OG METODER Pasientens populasjon. XX-pasienter som er rammet av meningiom (ONSM), både orbital og intra-canalikulær, vil bli vurdert for en multisession radiokirurgi.

Kvalifisering:

Inklusjonskriterier er en betydelig synshemming ved presentasjon, progresjon av synsforstyrrelser i observasjonsperioden, sykdomsprogresjon.

På grunn av den histologiske diagnosen innebærer en invasiv og farlig prosedyre, vil ingen biopsier bli utført og diagnosen vil være utelukkende radiologisk.

Evaluering før behandling. Alle pasienter, før behandling, vil bli samlet evaluert av nevrokirurg, stråleonkolog og nevro-oftalmolog.

Klinisk undersøkelse inkluderer en fullstendig nevrologisk undersøkelse. Spesielt I, III, IV, V og VI par av kranialnerve vil bli undersøkt.

Synsstyrke, synsfelt vil også bli undersøkt av samme nevro-oftalmolog. Synsstyrken vil bli undersøkt med beste korrekte Snellen synsstyrke. En standardisert automatisert perimetri av Humphrey Visual 30-2 felttesting vil bli utført for å definere tilstedeværelsen av synsfeltmangler. Dosevalg og radiobiologiske hensyn. Dosevalget er basert på tidligere erfaring med strålekirurgi og stereotaktisk strålebehandling (1, 2, 23, 28, 30), men også på tidligere studier vedrørende dosetoleranse av de fremre synsveiene (38).

Forutsatt disse hensynene planlegger vi multisession radiokirurgi: alle pasienter vil bli behandlet med en maksimal dose på 25 Gy (5 Gy/fraksjon; 5 fraksjoner).

De totale doseplanene i denne studien er sammenlignbare med dosene levert med konvensjonelle fraksjonerte regimer (50,4 - 56 Gy). Faktisk antatt at meningeomets α/β-forhold er omtrent 3,7-3,8 Gy (34, 41).

I henhold til formelen for ekvivalent dose:

EQD2 = D * [(d + α/β)/(2 + α/β) = 38,2 Gy hvor D er den endrede skjematotaldosen, d er den endrede daglige dosen. Med tanke på forskjellene mellom den totale behandlingstiden mellom konvensjonell fraksjonert og hypofraksjonert behandling (henholdsvis 28 fraksjoner, 5 fraksjoner per uke, 38 totalt dager og 5 fraksjoner, 5 dager), antok Dprolif = 0,7 som for de fleste svulstene (7, 17), hvor Dprolif er dosen som gjenvinnes daglig ved å eie til spredning: EQD2,T = EQD2,t - [(T - t) * Dprolif ] = 61 Gy Behandlingsplanlegging. Pasienter vil ha en 1,25 mm tykkelse MR, inkludert fettundertrykkelsessekvens, T1 med Gadolinium-sekvens og en kontrastforsterket CT-skanning. Bildene vil deretter slå seg sammen for å optimalisere definisjonen av målvolumet og det intra-ekstraorbitale segmentet av synsnerven, og organet i fare (dvs. retina) En invers planleggingsprogramvare vil bli tatt i bruk for å optimalisere måldekningen og samtidig oppnå maksimal konformalitet og homogenitet i reseptdosen. Behandlingsplanen som brukes for hver behandling vil være basert på en analyse av den volumetriske dosen inkludert dose-volum histogram (DVH) analyser av PTV og kritiske normale strukturer. Antall baner og stråler som brukes for hver pasient vil variere og vil bli bestemt av den valgte individuelle behandlingsplanen.

Målvolumer Målvolumet vil bestå av svulsten som er skissert i behandlingsplanleggingsprogramvaren sett på planlegging av CT og/eller MR.

Planleggingsmålvolumet (PTV) er planlagt å omfatte 75-85 % isodoselinjen. Alle organer i fare vil bli definert.

Følge opp. Etter multisession radiosurgery vil pasienter bli evaluert for tumorprogresjon og visuell funksjon av et multidisiplinært team (strålelege, nevrokirurg; nevro-oftalmolog). Pasientene vil bli evaluert 3 måneder etter behandling, hver 6. måned de første to årene og deretter en gang i året.

Hver oppfølging inkluderer nevrologisk, radiologisk og nevro-oftalmologisk evaluering.

Nevro-oftalmologisk vurdering inkluderer en omfattende evaluering av synsstyrken, synsfeltet, ytre øyebevegelser og proptose. Synsskarphet vil bli undersøkt ved å bruke de samme testene ved baseline.

Etterbehandling radiografisk evaluering inkluderer en MR-skanning hver 6. måned. Primært endepunkt Primære endepunkter er lokal vekstkontroll og vedlikehold eller forbedring av synsskarphet ved baseline Responskriterier Den partielle responsen er definert som en tumorreduksjon på mer enn 20 %. Progresjonssykdom er definert som enhver økning i tumordimensjonene.

Toksisitet Okulær toksisitet vil bli beskrevet med henvisning til CTCAE 3 versjonskriterier. DATAINNSAMLING Pasienter vil bli tildelt et nummer og dataene deres vil bli samlet inn på et saksrapportskjema. Data vil inkludere informasjon fra hvert protokollbesøk og vil bli fullført i tide.

STATISTISKE VURDERINGER Analyser vil bli utført for å sjekke om tumorkontroll er korrelert til kliniske symptomforbedring ved bruk av kortvarig strålebehandling i forhold til tidligere beskrevne radiobiologiske hensyn.

Klinisk forbedring vil bli målt spesifikke oftalmologiske tester.