Radiochirurgie multisession pour les méningiomes de la gaine du nerf optique (ONSMsmSRS)

Introduction Les méningiomes de la gaine du nerf optique (ONSM) sont des tumeurs rares. Elles représentent environ 2 % de toutes les tumeurs orbitaires, 1 à 2 % des méningiomes intracrâniens et un tiers des lésions du nerf optique (23, 32, 42, 43). Habituellement, ces tumeurs sont monolatérales mais 5% ont un développement bilatéral (33) Sur la base du schéma de croissance, ces tumeurs peuvent être classées en formes primaires et secondaires. Le premier type provient de la cellule de la coiffe arachnoïdienne de la capsule durale fibreuse du nerf optique et se développe généralement de manière circonférentielle le long du nerf. Les ONSM primaires peuvent être subdivisés en formes orbitales et intracanaliculaires.

Les ONSM secondaires proviennent généralement de la crête sphénoïdale ou du tuberculum sellae et se propagent ensuite dans le canal optique et l'orbite (14, 42).

Souvent les études anatomopathologiques montrent une histologie méningothélimateuse ou transitionnelle.

Les femmes d'âge moyen sont les plus souvent touchées (4, 36, 44). Le symptôme de présentation le plus fréquent est une perte visuelle, à la fois d'acuité visuelle ou de champ visuel. C'est presque l'expression d'une compression directe du nerf optique et du remaniement vasculaire.

L'atrophie du nerf optique est fréquente. Les shunts optociliaires sont un signe tardif et rare mais ils sont l'expression directe d'une neuropathie optique compressive et peuvent être pathognomoniques pour le diagnostic d'ONSM (35, 43).

Traditionnellement, les options de traitement comprennent l'observation, la chirurgie et la radiothérapie mais, jusqu'à présent, chacune d'entre elles était considérée comme le traitement de choix.

Néanmoins, le développement de la nouvelle technologie a amélioré l'intérêt pour l'application de la radiothérapie.

Un traitement conservateur peut être envisagé en raison de la nature bénigne des méningiomes et de leur croissance lente. Néanmoins, cela conduit inévitablement à une détérioration visuelle ou à une cécité complète (18, 33, 43, 44).

La chirurgie est préconisée pour l'administration tumorale, notamment en cas de perte progressive de la vision ou de cécité complète, de progression tumorale et d'atteinte intracrânienne. Quoi qu'il en soit, en raison de leur relation intime avec le nerf optique, l'artère ophtalmique et l'artère centrale de la rétine, l'élimination complète des ONSM est extrêmement difficile. De plus, l'évolution postopératoire est souvent caractérisée par une aggravation des symptômes (4, 8, 9, 15).

Dans un passé récent, le rôle de la radiothérapie restait incertain : de nombreux auteurs rapportaient une expérience positive, mais la préoccupation de complication et d'effets secondaires limitait fortement son acceptation (4, 5, 16, 21, 22, 26, 29, 31, 32 ). Une neuropathie optique radiologique a été décrite à la suite de traitements de radiothérapie conventionnels (45 Gy, 2 Gy par fraction) (40).

Plus récemment, deux grandes séries de patients traités par radiothérapie stéréotaxique fractionnée ont confirmé ces expériences positives dans le contrôle de la tumeur et ont considérablement réduit les inquiétudes concernant la toxicité liée au traitement (6, 27).

À la lumière du succès du traitement des méningiomes, la radiochirurgie s'était proposée comme option de traitement. Les systèmes de radiochirurgie à séance unique, à haute conformité et basés sur le cadre sont rarement, voire jamais, proposés comme traitement des ONSM en raison de la tolérance de dose connue du nerf optique (22).

Le développement de la technologie de la radiochirurgie, à partir de 1994, a introduit une nouvelle option thérapeutique efficace (3, 11, 12).

De cette manière, il est possible d'exploiter la vitesse de récupération différente des tissus normaux et pathologiques pour optimiser le contrôle de la tumeur et en même temps pour épargner la structure environnante en évitant d'endommager les voies visuelles.

En fait, la comparaison entre divers schémas de fractionnement aboutit à une dose biologiquement équivalente (BED) à peu près équivalente pour le contrôle de la tumeur et des effets tardifs sur les tissus normaux (en supposant que l'effet tardif de la tumeur et du tissu normal a un rapport α/β similaire). De cette façon, les réactions aiguës (précoces) seraient réduites avec des fractions de plus grande taille (19).

La première expérience de prise en charge des ONSM par radiochirurgie multisession était plutôt prometteuse (32).

Le but de la présente étude est d'évaluer de manière prospective l'efficacité et la sécurité de la radiochirurgie multisession dans le traitement des ONSM.

Le traitement sera évalué à la fois en termes de contrôle de la croissance tumorale et de préservation de la vision.

PATIENTS ET MÉTHODES Population de patients. XX patients atteints d'un méningiome de la gaine du nerf optique (ONSM), à la fois orbitaire et intra-canaliculaire seront considérés pour une radiochirurgie multisession.

Admissibilité:

Les critères d'inclusion sont une déficience visuelle significative à la présentation, la progression du dysfonctionnement visuel au cours de la période d'observation, la progression de la maladie.

En raison du diagnostic histologique impliquant une procédure invasive et dangereuse, aucune biopsie ne sera effectuée et le diagnostic sera exclusivement radiologique.

Évaluation pré-traitement. Tous les patients, avant le traitement, seront évalués collectivement par un neurochirurgien, un radio-oncologue et un neuro-ophtalmologiste.

L'investigation clinique comprend un examen neurologique complet. En particulier, les paires de nerfs crâniens I, III, IV, V et VI seront étudiées.

L'acuité visuelle, le champ visuel seront également étudiés par le même neuro-ophtalmologiste. L'acuité visuelle sera étudiée en utilisant la meilleure acuité visuelle Snellen correcte. Une périmétrie automatisée standardisée par humphrey Visual 30-2 field testing sera effectuée afin de définir la présence de déficits du champ visuel Sélection de dose et considérations radiobiologiques. Le choix de la dose est basé sur l'expérience antérieure de la radiochirurgie et de la radiothérapie stéréotaxique (1, 2, 23, 28, 30), mais également sur les études antérieures concernant la tolérance à la dose des voies visuelles antérieures (38).

Compte tenu de ces considérations, nous prévoyons une radiochirurgie multisession : tous les patients seront traités avec une dose maximale de 25 Gy (5 Gy/fraction ; 5 fractions).

Les plans de dose totale dans cette étude sont comparables aux doses délivrées avec les régimes fractionnés conventionnels (50,4 - 56 Gy). En fait, supposons que le rapport α/β du méningiome est d'environ 3,7-3,8 Gy (34, 41).

Selon la formule à dose équivalente :

EQD2 = D * [(d + α/β)/(2 + α/β) = 38,2 Gy où D est la dose totale du programme modifié, d est la dose quotidienne modifiée. Ensuite, compte tenu des différences entre le temps de traitement global entre le traitement conventionnel fractionné et hypofractionné (28 fractions, 5 fractions par semaine, 38 jours au total et 5 fractions, 5 jours respectivement), on a supposé Dprolif = 0,7 comme pour la plupart des tumeurs (7, 17), où Dprolif est la dose récupérée quotidiennement en raison de la prolifération : EQD2,T = EQD2,t - [(T - t) * Dprolif ] = 61 Gy Planification du traitement. Les patients auront une IRM de 1,25 mm d'épaisseur, comprenant une séquence de suppression de graisse, une séquence T1 avec gadolinium et une tomodensitométrie avec injection de contraste. Les images seront ensuite fusionnées afin d'optimiser la définition du volume cible et du segment intra-extraorbitaire du nerf optique, et de l'organe à risque (i.e. retina) Un logiciel de planification inverse sera adopté pour optimiser la couverture cible et en même temps pour atteindre le maximum de conformité et d'homogénéité de la dose de prescription. Le plan de traitement utilisé pour chaque traitement sera basé sur une analyse de la dose volumétrique comprenant des analyses d'histogramme dose-volume (DVH) du PTV et des structures normales critiques. Le nombre de trajets et de faisceaux utilisés pour chaque patient variera et sera déterminé par le plan de traitement individuel sélectionné.

Volumes cibles Le volume cible sera composé de la tumeur décrite dans le logiciel de planification de traitement vu sur la planification CT et/ou IRM.

Le volume cible de planification (PTV) est prévu pour englober la ligne d'isodoses de 75 à 85 %. Tous les organes à risque seront définis.

Suivre. Suite à une radiochirurgie multisession, les patients seront évalués pour la progression tumorale et la fonction visuelle par une équipe multidisciplinaire (radio-oncologue, neurochirurgien ; neuro-ophtalmologiste). Les patients seront évalués 3 mois après le traitement, tous les 6 mois pendant les deux premières années puis une fois par an.

Chaque suivi comprend une évaluation neurologique, radiologique et neuro-ophtalmologique.

L'évaluation neuro-ophtalmologique comprend une évaluation complète de l'acuité visuelle, du champ visuel, des mouvements oculaires extrinsèques et de l'exophtalmie. L'acuité visuelle sera étudiée en utilisant les mêmes tests à la ligne de base.

L'évaluation radiographique post-traitement comprend une IRM tous les 6 mois. Critère d'évaluation principal Les critères d'évaluation principaux sont le contrôle de la croissance locale et le maintien ou l'amélioration de l'acuité visuelle initiale Critères de réponse La réponse partielle est définie comme une réduction tumorale supérieure à 20 %. La progression de la maladie est définie comme toute augmentation des dimensions de la tumeur.

Toxicité La toxicité oculaire sera décrite en référence aux critères de la version CTCAE 3. COLLECTE DE DONNÉES Les patients se verront attribuer un numéro et leurs données seront collectées sur des formulaires de rapport de cas. Les données comprendront des informations sur chaque visite de protocole et seront complétées en temps opportun.

CONSIDÉRATIONS STATISTIQUES Une analyse sera effectuée pour vérifier si le contrôle de la tumeur est corrélé à l'amélioration des symptômes cliniques en utilisant un traitement de radiothérapie de courte durée par rapport aux considérations radiobiologiques décrites précédemment.

L'amélioration clinique sera mesurée par des tests ophtalmologiques spécifiques.